Praktijk

Serie therapie van alledaagse klachten: Behandeling van diarree

0 reacties
Gepubliceerd
27 juni 2018
Behandeling van acute diarree bij gezonde mensen is doorgaans overbodig. Het is voldoende voorlichting en advies te geven. Wanneer diarree langer dan tien dagen aanhoudt, is onderzoek naar een causale oorzaak belangrijk. Bij diarree door onbekende oorzaak is het beleid hetzelfde als bij acute diarree. Voor het welbehagen van de patiënt is het belangrijk dat hij voldoende drinkt en eet waar hij zin in heeft. Bij dreigende dehydratie is extra vocht zinvol. Als de diarree erg hinderlijk is, kan loperamide worden geadviseerd.

Casus

Marieke, 21 jaar, komt op uw spreekuur. Zij heeft sinds twee dagen waterdunne diarree. Zij heeft geen eetlust, is wel misselijk, maar braakt niet. In het studentenhuis waar zij woont, hebben verschillende mensen diarree gehad. Marieke denkt dat een gemeenschappelijke maaltijd mogelijk de oorzaak is. Marieke vraagt om medicijnen, omdat zij overmorgen tentamen moet doen en zo slap is door de diarree. Bij onderzoek ziet u een gezonde vrouw die niet is uitgedroogd, buikonderzoek toont levendige peristaltiek. Er zijn verder geen bijzonderheden. Wat kunt u aan de diarree doen? Zie ook het [schema].

Het meeste onderzoek is gedaan naar de behandeling van acute diarree en gastro-enteritis. Symptomatische behandeling van reizigersdiarree en chronische diarree is in principe hetzelfde.24

Voedingsadviezen

Stimuleer de patiënt in elk geval voldoende te drinken, te eten naar behoefte en te eten waarin hij trek heeft. Adviseer bij buikkrampen kleinere porties, bij misselijkheid licht verteerbaar voedsel.257 Carentie (voedselonthouding) of verdunning van de flesvoeding bij baby’s is niet verstandig.58

Voedingsmiddelen als bananen, rijst, bouillon of cola worden vaak aanbevolen bij diarree, maar van geen enkel middel is de effectiviteit aangetoond.269 Wel wordt geadviseerd om de vocht- en elektrolytenbalans op peil te houden door glucosehoudende dranken (zoals appelsap) en bouillon te drinken.2710 Bij langdurige diarree kan beperking van lactose en andere suikers (melk, vruchtensappen) zinvol zijn in verband met tijdelijke lactose-intolerantie na een gastro-intestinale infectie.

Medicamenten

Loperamide

Het is meestal niet nodig om loperamide voor te schrijven, maar het middel kan toch praktisch zijn bij erg hinderlijke diarree.251112 Het vermindert significant de duur en de frequentie van de diarree.513 Een mogelijke bijwerking is obstipatie. De contra-indicaties zijn: leeftijd < 3 jaar (terughoudendheid bij 3 tot 8 jaar), koorts, bloederige diarree, zwangerschap, aanhoudende diarree na antibiotica, diarree die wordt veroorzaakt door enterohemorrhagische/shigatoxineproducerende Escherichia coli of de ondersoort Shigella.214 De Nederlandse adviezen zijn de laatste jaren overigens minder terughoudend bij de laatste contra-indicaties.1112

Antibiotica

Bij diarree met een bacteriële oorzaak lijken antibiotica (cotrimoxazol, ciprofloxacin en azitromycine) enig effect te hebben op de ziekteduur en de klachten. In de huisartsenpraktijk komt een virale oorzaak echter vaker voor en dan wegen de risico’s van antibiotica (resistentie, antibioticagerelateerde diarree, induceren van dragerschap) niet op tegen eventuele gezondheidswinst.5 Daarom wordt het gebruik van antibiotica bij ongecompliceerde diarree niet geadviseerd.2

Indicaties voor antibiotica zijn zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree en/of bloed bij de ontlasting, immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met diarree die langer dan tien dagen duurt.2 De behandeling gebeurt op geleide van fecesonderzoek, bij voorkeur met azitromycine (1 dd 500 mg, 3 dagen). Bij aangetoonde Salmonella, enterohemorrhagische/shigatoxineproducerende Escherichia coli of een Clostridium difficile-infectie is er een contra-indicatie voor antibiotica.6

ORS (Oral Rehydration Solutions)

ORS is ontwikkeld voor en effectief bij de symptomatische behandeling van cholera, maar is er geen kwalitatief goed onderzoek gedaan naar het gebruik van ORS bij volwassenen of kinderen met acute diarree in westerse landen.5 In de huisartsenpraktijk wordt geadviseerd om de behandeling met ORS te starten bij patiënten met een sterk verhoogd risico op dehydratie.2

Probiotica

Er zijn verschillende soorten probiotica (lactosebacillen en gisten). De vele onderzoeken met probiotica laten gemiddeld een gunstig effect zien op de duur van acute diarree bij zowel kinderen als volwassenen.1516 Daarnaast is probiotica effectief bij de preventie van reizigersdiarree en antibioticageassocieerde diarree.1719 Er zijn geen bijwerkingen gerapporteerd.

Absorbentia en adstringentia

Van absorbentia zoals carbo absorbens (actieve kool, merknaam Norit®) en looizuurhoudende adstringentia (tannalbumine, tasectan) is het effect op de duur van diarree onvoldoende aangetoond. Er zijn wel bijwerkingen bekend van looizuur, maar niet van looizuurhoudende adstringentia.2

Deze middelen worden afgeraden wegens gebrek aan gegevens over de effectiviteit en mogelijke bijwerkingen.211

Andere middelen

Zink heeft een gunstige invloed op diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden, die vaak een zinktekort hebben.20 Het lijkt niet zinvol om zink voor te schrijven in ontwikkelde landen.2122

Bismuth subsalicylaat is effectief bij diarree, maar minder effectief dan loperamide. Het middel is lastig in gebruik (frequent doseren, met veel vloeistof innemen) en in Nederland niet in de handel.11

Acecadodril is vermoedelijk even effectief als loperamide, maar is in Nederland evenmin in de handel.1123

Casus (vervolg)

U adviseert Marieke om voldoende te drinken en wel te eten. Zolang zij waterdunne diarree heeft, kan zij om de 2 uur 2 mg loperamide innemen. U adviseert haar om de informatie na te lezen op https://www.thuisarts.nl/diarree/ik-heb-diarree.

: Schema Behandelmogelijkheden bij diarree1
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Sterke aanbeveling
Er zijn geen behandelingen met een sterke aanbeveling.
Matige/zwakke aanbeveling      
Dieetadvies De patiënt kan eten waar hij zin in heeft en wat goed valt, bij dreigende dehydratie is extra vocht nodig. Geen invloed op diarreeduur. gemiddeld consensus
ORS Bij (dreigende) dehydratie, geen invloed op diarreeduur. substantieel goed
Loperamide Bij zeer hinderlijke diarree, let op contra-indicaties. substantieel goed
Probiotica   substantieel laag
Negatieve aanbeveling      
Antibiotica Alleen te overwegen bij immuungecompromitteerde patiënten en ernstig zieken. negatief goed
Niet eten (carentie) Voor welbevinden is het zinvol voeding te gebruiken. negatief geen
Carbo absorbens en tannalbumine   negatief geen
Geen aanbeveling mogelijk      
Speciale ‘stoppende’ voedingsmiddelen Bananen, rijst, droge crackers. onduidelijk geen
Bismuth Mogelijk zinvol bij infectieuze diarree, niet in Nederland verkrijgbaar. onduidelijk laag
Zink Alleen bij zinktekort (ontwikkelingslanden). gemiddeld goed
De Jongh TOH. Behandeling van diarree. Huisarts Wet 2018;61(7):DOI: 10.1007/s12445-018-0200-6.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

  • 1.De Jongh TOH, Schierenberg A. Diarree. In: De Jongh TOH, De Vries H. Therapie van alledaagse klachten. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 2017.
  • 2.Belo JN, Bos ML, Brühl PhC, Lemmen WH, Pijpers MAM, Van den Donk M, et al. NHG-Standaard Acute diarree (derde herziening). Utrecht: NHG, 2014. . www.nhg.org
  • 3.De Wit NJ, Schierenberg A, Witteman BJM. Acute diarree. In: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ. Diagnostiek van alledaagse klachten. Vierde druk. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 2016.
  • 4.SWAB. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. IX. SWAB-richtlijn voor antimicrobacteriële therapie bij acute infectieuze diarree (2014). . www.swab.nl/swab/cms3.nsf
  • 5.Gottlieb T, Heather CS. Diarroea in adults (acute). Clin Evid 2011;02:901.
  • 6.Laroque R, Harris JB. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich countries. . Geraadpleegd april 2018. www.uptodate.com
  • 7.. www.thuisarts.nl/diarree/ik-heb-diarree
  • 8.NVK. Dehydratie bij kinderen: richtlijn voor eerste opvang bij gastro-enteritis (2012). . www.nvk/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx
  • 9.Lamers HJ, Jamin RH, Zaat JO, Van Eijk JT. Dietary advice for acute diarrhea in general practice: a pilot study. Br J Gen Pract 1998;48:1819-23.
  • 10.Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of dilute apple juice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis. JAMA American Medical Association 2016;315:1966.
  • 11.Farmacotherapeutisch kompas. . www.farmacotherapeutischkompas.nl
  • 12.Douma JA, Smulders YM. Loperamide voor acute infectieuze diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9132.
  • 13.Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: Systematic review and metaanalysis. PlosMed 2007;4:e98.
  • 14.National Institute for Healthcare and Excellence. Gastroenteritis (NICE), 2015. NICE CKS. . www.nice.org.uk/guidance/cg177
  • 15.Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010;11:CD 003048.
  • 16.Sartor RB. Probiotics for gastrointestinal diseases. . www.uptodate.com
  • 17.Briand V, Buffet P, Genty S, Lacombe K, Godineau N, Salomon J et al. Absence of efficacy of nonviable Lactobacillus acidophilus for the prevention of traveler’s diarrhea: a randomized, double-blind, controlled study. Clin Infect Dis 2006;43:1170-5.
  • 18.Wanke CA. Travellers diarrhea: clinical manifestation, diagnosis and treatment. . Geraadpleegd april 2018. www.uptodate.com
  • 19.Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, Wang Z, Miles JN, Shanman R, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic--associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959-69.
  • 20.Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD005436.
  • 21.Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 2008;121:326-36.
  • 22.Patro B, Golcki D, Szajewska H. Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:713-23.
  • 23.Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea. Gut 2003;52: Suppl 5:v1-15.

Reacties

Er zijn nog geen reacties