Validiteit van de 4DKL bij mensen met een migratieachtergrond

Huisartsen en POH’s-ggz gebruiken de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) om psychische klachten in kaart te brengen.12 De 4DKL heeft aparte schalen voor distress, depressie, angst en somatisatie. Bij distress gaat het om symptomen van psychische spanningen zoals die onvermijdelijk optreden wanneer iemand kampt met te hoge eisen in de werk- of privésfeer, problemen door verschillende oorzaken of ingrijpende gebeurtenissen. De distress-score geeft de huisarts een indruk van hoe moeilijk de patiënt het heeft en helpt het gesprek met de patiënt op gang te brengen om erachter te komen waarmee deze worstelt.3 De depressieschaal meet ernstige depressieve symptomen en de depressiescore kan de huisarts attenderen op een mogelijke depressieve stoornis.45 De angstschaal meet ernstige angstsymptomen, waaronder paniek en vermijdingsgedrag. Met de angstscore kan de huisarts een mogelijke angststoornis achterhalen.46 Bij somatisatie gaat het om lichamelijke spanningsklachten die tot op zekere hoogte normaal zijn voor mensen die het moeilijk hebben. Relatief hoge somatisatiescores wijzen op het mogelijk bestaan van vicieuze cirkels, waarbij ongerustheid, gedachten en gedrag de klachten onbedoeld versterken, en op mogelijke ‘centrale sensitisatie’.78 Patiënten herkennen zich vaak goed in de dimensies. Een hoge distress-score zonder een verhoogde score op een van de andere dimensies wijst op een ‘normale’ (vaak voorbijgaande) reactie op overbelasting of tegenslagen.2

Bijna een kwart van de Nederlandse bevolking bestaat uit mensen met een migratieachtergrond.9 Tot deze groep behoren zowel mensen die in het buitenland zijn geboren (de eerste generatie), als personen van wie ten minste 1 ouder immigrant was (de tweede generatie). Qua aantallen migranten vormen Turkije, Marokko, Suriname en Indonesië de belangrijkste herkomstlanden. De (voormalige) Nederlandse Antillen komen op de zevende plaats, na Duitsland en Polen. Al die migranten wonen, werken en studeren in Nederland en komen van tijd tot tijd bij hun huisarts, ook met psychische problemen. Huisartsen die gewend zijn om de 4DKL te gebruiken, hebben zich misschien wel eens afgevraagd of zij aan de 4DKL-scores van migranten dezelfde conclusies mogen verbinden als aan die van mensen met een Nederlandse achtergrond. Een terechte vraag, want verschillen in taalbeheersing en culturele achtergrond kunnen ertoe leiden dat vragen van een vragenlijst soms anders worden begrepen en dus gescoord.10

De vraag of de 4DKL hetzelfde meet bij mensen met een migratieachtergrond als bij mensen met een Nederlandse achtergrond hebben we onderzocht met behulp van differential item functioning (DIF)-analyse.11

Methode

Deelnemers en procedure

Wij gebruikten gegevens die zijn verzameld in het LISS-panel (LISS: Longitudinal Internet Study of the Social Sciences) en het bijbehorende migrantenpanel. Het LISS-panel bestaat uit een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking, waarvan de deelnemers maandelijks online vragenlijsten beantwoorden.12 Het migrantenpanel is samengesteld uit deelnemers met een migratieachtergrond. In juli 2013 kregen de beschikbare paneldeelnemers van 16 jaar en ouder een 4DKL voorgelegd. In beide panels identificeerden we personen met een migratieachtergrond, met als herkomstland Turkije, Marokko, Suriname, de (voormalige) Nederlandse Antillen (verder: ‘Antillen’) of Indonesië. Voor iedere herkomstgroep selecteerden we een referentiegroep van personen met een Nederlandse achtergrond, gematcht op leeftijd (10 jaar-categorieën) en geslacht, in een verhouding van 2:1. Van matching op opleiding hebben we afgezien, omdat daarvoor gegevens ontbraken en eerder bleek dat opleiding op zich nauwelijks met DIF samenhangt.10

Het meetinstrument

De 4DKL bestaat uit 50 items, verdeeld over 4 schalen: distress (16 items), depressie (6 items), angst (12 items) en somatisatie (16 items). De respondenten scoren de items op een 5-puntsschaal van 0 (‘nee’) tot 4 (‘heel vaak of voortdurend’). Voor het berekenen van totaalscores per schaal worden de itemscores 3 en 4 gehercodeerd naar een 2. Zo moeten de totaalscores minder gevoelig worden voor een eventuele neiging om te overdrijven.

Analyse

Vragenlijsten worden vaak gebruikt om constructen te meten die we niet direct kunnen observeren, zoals distress. Met gerichte vragen (bijvoorbeeld over distress-verschijnselen) proberen we een indruk te krijgen van de mate waarin het construct bij een bepaalde persoon aanwezig is. De item-responstheorie (IRT) beschrijft de antwoorden op die vragen (items) als functie van het onderliggende construct.13 Met DIF-analyse kunnen we onderzoeken of de items van een vragenlijst anders functioneren in verschillende groepen [bijlage].

We hebben per 4DKL-schaal een op IRT gebaseerde DIF-analyse gedaan, waarbij we 5 verschillende groepen personen met een migratieachtergrond (de ‘focale’ groepen) vergeleken met personen met een Nederlandse achtergrond (de referentiegroepen). Voor een uitgebreide technische beschrijving van de methode verwijzen we naar een open access-artikel waarin de methode is toegepast op de vraag of een Deense vertaling van de 4DKL hetzelfde meet bij Deense personen als de Nederlandse 4DKL bij Nederlandse personen.15

Resultaten

We hebben de 4DKL voorgelegd aan 6340 beschikbare deelnemers van het LISS-panel en 1851 deelnemers van het migrantenpanel. De respons bedroeg respectievelijk 78,2% en 74,1%. Van 5213 respondenten was het land van herkomst bekend: Nederland 3871, Turkije 92, Marokko 102, Suriname 102, Antillen 81, Indonesië 197 en andere landen 768. In totaal selecteerden we 1003 deelnemers met een Nederlandse achtergrond verdeeld over de 5 referentiegroepen (waarbij sommige deelnemers in meer dan 1 referentiegroep voorkwamen).

[Tabel 1] toont enkele achtergrondgegevens van de verschillende onderzoeksgroepen. Opvallend, maar wellicht niet verrassend, waren de verschillen tussen personen met een migratieachtergrond en personen met een Nederlandse achtergrond voor wat betreft opleiding en inkomen. Ook zien we dat de migrantengroepen (vooral de Turkse en Marokkaanse groepen) duidelijk hogere 4DKL-scores vertoonden dan de groep met een Nederlandse achtergrond. De interne consistentie (Cronbach’s alfa) van de 4DKL-schalen was in de groepen met een migratieachtergrond zeker niet lager dan in de groep met een Nederlandse achtergrond, eerder (iets) hoger.

Het onderzoek naar DIF leverde slechts 1 item met DIF op: item 26 (‘snel geïrriteerd’) van de distress-schaal voor de Marokkaanse groep. [Figuur 1a] toont het effect van deze DIF op de gemiddelde itemscore, afhankelijk van het niveau van distress. Voor respondenten met een Marokkaanse achtergrond was item 26 iets ‘makkelijker’. [Figuur 1b] laat zien dat het effect van de DIF in item 26 vrijwel geen effect had op de distress-score. De gemiddelde distress-score, gecorrigeerd voor het verschil in werkelijke distress, was slechts 0,16 punten op een schaal van 32 punten (dus niet meer dan 0,5% van de schaal).

Figuur 1a | Gemiddelde score van item 26 in relatie tot het werkelijke niveau van distress (uitgedrukt als Ѳ) bij mensen met een Marokkaanse dan wel een Nederlandse achtergrond.

Figuur 1b | Gemiddelde distress-score in relatie tot het werkelijke niveau van distress (uitgedrukt als Ѳ) bij mensen met een Marokkaanse dan wel een Nederlandse achtergrond.

Beschouwing

Door te kijken naar het ‘functioneren’ van de 4DKL-items in de verschillende groepen hebben we onderzocht of de 4DKL bij mensen met een migratieachtergrond hetzelfde meet als bij mensen met een Nederlandse achtergrond. We hebben 5 (groepen) keer 50 items getest, waarbij we slechts 1 item vonden dat anders functioneerde bij mensen met een migratieachtergrond. Dit betrof het item ‘snel geïrriteerd’ van de -distress-schaal voor de Marokkaanse groep. Dit item bleek voor respondenten met een Marokkaanse achtergrond iets ‘makkelijker’. Deze personen scoorden dus gemiddeld (iets) sneller op ‘snel geïrriteerd’ dan personen met een Nederlandse achtergrond. Overigens was het effect klein. Op de distress-score had de gevonden DIF geen noemenswaardige invloed.

We kunnen dus stellen dat de 4DKL dezelfde validiteit heeft voor mensen met een migratieachtergrond als voor personen met een Nederlandse achtergrond. Met dit gegeven kunnen we de verschillen in 4DKL-scores tussen de migrantengroepen en de Nederlandse groep [tabel 1] dan ook met zekerheid interpreteren als een aanwijzing dat personen met een migratieachtergrond (en in het bijzonder personen van Turkse of Marokkaanse komaf) meer distress, depressie, angst en somatisatie ervaren dan mensen met een Nederlandse achtergrond. In het licht van de internationale literatuur is dit geen verrassing.1618 Een migratieachtergrond hangt samen met (al of niet traumatische) stress, kansenongelijkheid, armoede en discriminatie. In ons eigen onderzoek zijn het vooral de mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond die gemiddeld de laagste opleiding en het kleinste inkomen hebben [tabel 1].

Uit ons onderzoek valt niet op te maken wanneer de 4DKL moet worden ingezet. Op basis van onze ervaring adviseren wij de 4DKL bij patiënten met een migratieachtergrond in principe net zo te gebruiken als bij patiënten met een Nederlandse achtergrond. In een nascholingsartikel hebben we praktische adviezen gegeven voor de indicatie van de 4DKL, het interpreteren van de scores en het bespreken van de scores met de patiënt.3

De onderzochte steekproef uit de algemene bevolking verschilt natuurlijk van een typische populatie van huisartsenpatiënten en dat uit zich ook in de gemiddelde 4DKL-scores. [Tabel 2] toont de gemiddelde scores van een groep opeenvolgende huisartspatiënten (n = 2127), en van een subset van deze groep, bij wie de huisarts een psychosociale diagnose had gesteld of een sterk vermoeden had dat de klachten een psychosociale achtergrond hadden (n = 665).19 De onderzochte mensen met een Nederlandse achtergrond hadden beduidend lagere 4DKL-scores [tabel 1] dan de huisartsenpopulaties. Mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond scoorden op het niveau van huisartsenpatiënten.

Een mogelijke beperking van het onderzoek ligt in de kleinere aantallen deelnemers in 4 van de 5 migrantengroepen. Het vinden van een DIF-item met een bijna verwaarloosbaar effect op de schaalscore suggereert echter dat er voldoende deelnemers waren om DIF-items met relevante effecten te detecteren.Bron: 4DKL-handleiding19

Een andere beperking is mogelijk de (zelf)selectie van deelnemers met een migratieachtergrond. De betreffende deelnemers waren digitaal vaardig en kennelijk in staat om Nederlandse vragenlijsten in te vullen. Bij een gebrekkiger beheersing van de Nederlandse taal kan de 4DKL eventueel worden afgenomen via een derde persoon die de lijst voorleest, toelicht en/of deels naar de moedertaal vertaalt. Het is mogelijk dat de 4DKL onder dergelijke omstandigheden niet helemaal hetzelfde meet als bij mensen met een betere beheersing van het Nederlands en bij mensen met een Nederlandse achtergrond. In voorkomende gevallen kan een 4DKL in de taal van de patiënt worden gebruikt. Onder meer de volgende vertalingen zijn beschikbaar: Turks, Arabisch, Engels, Frans, Duits en Pools (verkrijgbaar bij de eerste auteur of bij de Mapi Research Trust, mapi-trust.org).

Conclusie

We kunnen concluderen dat we de Nederlandse 4DKL bij de onderzochte migrantengroepen hetzelfde kunnen interpreteren als bij mensen met een Nederlandse achtergrond. Degene die de vragenlijst invult moet de Nederlandse taal dan wel voldoende beheersen.

Dankbetuiging

In dit artikel maakten we gebruik van gegevens van het LISS-panel (LISS: Longitudinal Internet Studies for the Social sciences), beheerd door CentERdata (Tilburg University).

Bron: 4DKL-handleiding19