Wetenschap

Vezels zijn maar weinig effectief bij het prikkelbaredarmsyndroom: een systematische review

Samenvatting

Bijkerk CJ, Muris JWM, Knottnerus JA, Hoes AW, De Wit NJ. Vezels zijn maar weinig effectief bij het prikkelbaredarmsyndroom: een systematische review. Huisarts Wet 2005;48(4):158-64. Achtergrond Bij de behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) in de huisartsenpraktijk geven huisartsen vaak het advies meer vezels te gebruiken. De voordelen van deze behandeling zijn onduidelijk. Methoden Met behulp van een systematische zoekopdracht werd gezocht naar gerandomiseerde onderzoeken over de behandeling van PDS-patiënten met vezels. Resultaten Zeventien onderzoeken werden geanalyseerd. Geen van de onderzoeken had patiënten uit de huisartsenpraktijk ingesloten. Na pooling van de onderzoeksgegevens bleken vezels effectief voor de behandeling van algemene PDS-symptomen en PDS-gerelateerde obstipatie. Oplosbare vezels (psylliumzaad) zijn effectief bij de behandeling van algemene PDS-symptomen, terwijl onoplosbare vezels (zemelen) bij sommige patiënten de algemene PDS-symptomen lijken te verergeren. Conclusie De voordelen van vezels bij de behandeling van PDS zijn marginaal voor algemene PDS-symptomen en obstipatie. Oplosbare en onoplosbare vezels hebben bij sommige patiënten mogelijk een verschillend effect op algemene PDS-symptomen. Verder onderzoek in de huisartsenpraktijk is noodzakelijk om het effect en bijwerkingen van vezels bij de behandeling van PDS te beoordelen.

Wat is bekend?

  • Vezels worden veelvuldig geadviseerd of voorgeschreven bij de behandeling van PDS.
  • De rol van verschillende typen vezels, oplosbare en onoplosbare, bij de behandeling van PDS staat ter discussie.

Wat is nieuw?

  • Oplosbare vezels zijn van marginale waarde voor de behandeling van algemene PDS-symptomen.
  • Bij sommige patiënten kunnen onoplosbare vezels algemene PDS-symptomen juist verergeren.
  • Na pooling van de onderzoeksresultaten blijkt dat vezels weinig effectief zijn bij algemene PDS-symptomen en obstipatie.
  • De effectiviteit van vezels is nog nooit onderzocht bij PDS-patiënten in de huisartsenpraktijk.

Inleiding

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een functionele aandoening die wordt gekenmerkt door periodes met buikpijn en een veranderd ontlastingspatroon. 1 Een huisarts ziet gemiddeld 1-2 PDS-patiënten per week. 2345 Hoewel in de perceptie van veel patiënten dieetfactoren een centrale rol spelen in het ontstaan van PDS is de oorzaak van PDS onbekend. 6 Patiënten met PDS hebben vaak hun dieet al aangepast of zijn meer vezels gaan gebruiken voor ze naar de huisarts gaan. 678 Huisartsen verwijzen PDS-patiënten zelden naar de diëtiste en slechts 2% naar de tweede lijn. 9 Bij de behandeling van PDS is het advies om meer vezels in het dieet te gebruiken in de huisartsenpraktijk een bijna universeel gebruik. Twintig tot 36% van de patiënten met PDS in de huisartsenpraktijk krijgt het advies meer vezels in het dieet te gebruiken en ongeveer twee derde van de patiënten krijgt vezels op recept (psylliumzaad). 789

Vezels zijn onder te verdelen in oplosbare vezels (psylliumzaad, ispaghula, calcium polycarbofil) en onoplosbare (tarwevezels, zemelen). Oplosbare vezels lossen op in water en vormen een gel en worden in vergelijking met onoplosbare vezels meer door colonbacteriën gefermenteerd. Korte vetzuren en gas zijn de actieve metabolieten van oplosbare vezels en verkorten de darmpassage. Hierdoor nemen obstipatie en de intracolische druk af, wat mogelijk kan resulteren in minder buikklachten. Onoplosbare vezels ondergaan daarentegen nauwelijks verandering in de darm, de darmpassagetijd wordt alleen verkort doordat de fecale massa toeneemt. 10 Vezels die de passagetijd verkorten, kunnen van nut zijn in de behandeling van PDS-patiënten. 11 Anderen suggereren dat vezels (zemelen) juist PDS-symptomen kunnen verergeren. 1213

Systematische reviews laten geen eenduidige resultaten zien van de effecten van de behandeling van PDS-patiënten met vezels. 1415161718 Sommige onderzoeken hadden algemene PDS-symptomen, andere PDS-gerelateerde symptomen als eindpunt. De uitkomstmaat ‘algemene PDS-symptomen’ is meestal een samengestelde score op een vragenlijst van verschillende PDS-symptomen. Voor de uitkomstmaat ‘PDS-gerelateerde klachten’ wordt specifiek gemeten wat het effect van de behandeling is op bijvoorbeeld buikpijn of obstipatie. Geen van deze reviews analyseerde de uitkomsten voor oplosbare en onoplosbare vezels afzonderlijk. In deze meta-analyse hebben wij als doel gesteld de effectiviteit van deze verschillende typen vezels te kwantificeren aan de hand van verschillende uitkomstmaten.

Methoden

Zoekstrategie

We zochten in Medline voor de periode 1996-2002 met als trefwoorden de MESH-termen: ‘functional colonic diseases’; ‘dietary fiber’ en ‘randomized controlled trial’ en vrije-tekstwoorden ‘irritable bowel syndrome’, ‘diet therapy’ en ‘trial’. Daarnaast zochten we naar artikelen in EMBASE en het Cochrane Central Register of Controlled Trials. Van relevante artikelen namen we de literatuurlijst door. Bij onze zoekopdracht beperkten we ons tot Engelstalige artikelen.

In- en uitsluitingscriteria

We scoorden de kwaliteit van de onderzoeken aan de hand van een checklist met items over de onderzoeksopzet. De checklist bevatte items over blindering van de randomisatie en blindering van patiënten en behandelaars. Alleen RCT's werden in de analyse meegenomen waarbij de volgende uitkomstparameters werden gebruikt: algemene PDS-symptomen, PDS-gerelateerde buikpijn en PDS-gerelateerde obstipatie. Onderzoeken die een combinatie van vezels en medicatie of een andere behandeling in één van de onderzoeksarmen hadden opgenomen, sloten we uit.

Gegevensverzameling en -analyse

Een reviewer selecteerde de artikelen en verzamelde de gegevens. RB extraheerde voor de verschillende uitkomstmaten de proportie van succesvol behandelde patiënten uit de artikelen. Waar nodig werd deze herberekend aan de hand van de originele data. RB voerde de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken in The Cochrane Collaboration Review Manager in. Voor de analyses maakten we gebruik van Metaview 4.2. 19 Het verschil in effect werd uitgedrukt in het relatieve risico. De gepoolde relatieve risico's bepaalden we met een 95%-betrouwbaarheidsinterval volgens het fixed-effect-model. We gebruikten de chi-kwadraattoets om heterogeniteit tussen de trials te onderzoeken. Als de variatie van de effectmaat niet aan toeval kon worden toegeschreven gebruikten we het random-effect-model. We voerden analyses uit voor alle onderzoeken bij elkaar en afzonderlijk voor onderzoeken met oplosbare en onoplosbare vezels in één van de onderzoeksarmen.

Resultaten

Gevonden onderzoeken Van de 35 onderzoeken die we vonden, voldeden er 20 aan de inclusiecriteria. Van de overige 15 onderzoeken was er bij 6 geen controlegroep. Bij 3 onderzoeken werd in dezelfde onderzoeksarm een dieetinterventie gecombineerd met medicatie en bij 6 onderzoeken werd de interventie gecombineerd met een ander dieetadvies (bijvoorbeeld eliminatiedieet). Drie onderzoeken die aanvankelijk geschikt leken, werden alsnog uitgesloten omdat het onmogelijk bleek uit de gerapporteerde data de relatieve risico's te berekenen. 202122 Uiteindelijk waren er 17 onderzoeken geschikt voor de meta-analyse met een totaal van 1363 PDS-patiënten. Bij 9 onderzoeken ging het over het gebruik van oplosbare vezels 232425262728293031 en bij 8 onderzoeken over de effectiviteit van onoplosbare vezels bij de behandeling van PDS. 3233343536373839 Twee onderzoeken waren van een matige kwaliteit. 3639 Aan geen van de onderzoeken deden patiënten uit de huisartsenpraktijk mee. De tabel geeft een overzicht van de onderzoeken die in de analyse waren opgenomen.

TabelOnderzoeken opgenomen in de meta-analyse en hun specificaties
OnderzoekJaar van publicatieBehandelingDosis (per dag)OnderzoeksopzetDuur (weken)Uitkomstmaat
Arthurs et al. 1983ispaghula versus placebo2 sachet*DB4algemene PDS-symptomen
Golecha et al. 1982ispaghula versus placeboNBDB3buikpijn
Jalihal et al. 1999ispaghula versus placebo30 gramDB4algemene PDS-symptomen
Longstreth et. al. 1981psylliumzaad versus placebo9 gramDB8algemene PDS-symptomen, buikpijn, obstipatie
Nigam et. al. 1984ispaghula versus amitriptyline versus hyoscine versus placeboNBDBNBalgemene PDS-symptomen
Prior et al. 1987ispaghula versus placebo9 gramDB12algemene PDS-symptomen, buikpijn, obstipatie
Ritchie et al. 1979ispaghula versus hyoscine versus lorazepam versus placebo1 sachet*DB12algemene PDS-symptomen
Ritchie et al. 1980ispaghula versus zemelen versus lorazepam versus motival versus mebeverine7 gram fybrogel versus 20 gram zemelenDB12algemene PDS-symptomen
Toskes et al.1993calcium polycarbofil versus placebo 6 gramDB12algemene PDS-symptomen
Cann et al. 1984zemelen versus placebo10-30 gramDB9 buikpijn, obstipatie
Cook et al. 1990tarwevezels versus placebo20 gramDB12algemene PDS-symptomen
Fowlie et al. 1992zemelen versus placebo4,1 gramDB12algemene PDS-symptomen, buikpijn, obstipatie
Kruis et al. 1986zemelen versus mebeverine versus placebo15 gramDB16buikpijn, obstipatie
Manning et al. 1977zemelen + vezelrijk dieet versus normaal dieet20 gramEB6buikpijn, obstipatie
Snook et al. 1994zemelen versus placebo12 gramDB7algemene PDS-symptomen
Soltoft et al. 1976gemalen zemelen versus placebo30 gramDB6algemene PDS-symptomen
Villigrassa et al. 1991zemelen + vezelrijkdieet versus otilliumbromide20 + 10 gramO52buikpijn, obstipatie
* Wij schatten de inhoud van een sachet op ongeveer 5 gram. NB: niet beschikbaar; DB: dubbelblind onderzoek; EB: enkelblind onderzoek; O: open onderzoek

Algemene PDS-symptomen

In 12 onderzoeken werden algemene PDS-symptomen als uitkomstmaat gebruikt ( figuur 1). Vijf van deze 12 onderzoeken rapporteerden een significante verbetering van algemene PDS-symptomen. Het gepoolde relatieve risico was 1,28 (95%-BI 1,06-1,55) ( figuur 1). In 8 onderzoeken werd het effect van oplosbare vezels nagegaan. In 3 van deze onderzoeken werd geen significante verbetering van algemene PDS-symptomen gezien. Pooling van de resultaten toonde een relatief risico van 1,49 (95%-BI 1,23-1,82). De proportie van succesvol behandelde patiënten met vezelbehandeling was 64%. Onoplosbare vezels bleken in geen enkel onderzoek effectiever dan placebo voor de uitkomstmaat algemene PDS-symptomen. De PDS-symptomen verslechterden zelfs zowel met onoplosbare vezels als met placebo; er was echter geen significant verschil (RR 0,89; 95%-BI 0,72-1,11). Het enige onderzoek naar de effectiviteit van het in Nederland vaak voorgeschreven psylliumzaad liet geen significante verbetering van de algemene PDS-symptomen zien. 26

PDS-gerelateerde buikpijn

Na pooling van de resultaten bleken vezels niet effectief bij de behandeling van PDS-gerelateerde buikpijn (RR 0,80; 95%-BI 0,53-1,21) ( figuur 2). De drie onderzoeken die oplosbare vezels gebruikten, toonden heterogene resultaten ( figuur 2). Bij de zes onderzoeken die onoplosbare vezels gebruikten, liepen de resultaten voor de uitkomstmaat aan PDS-gerelateerde buikpijn ook erg uiteen. Het enige onderzoek over tarwevezels vond vermindering van buikpijn en toename van de frequentie en consistentie van de ontlasting, maar in vergelijking met placebo was er geen significant verschil. 33

PDS-gerelateerde obstipatie

Zowel oplosbare als onoplosbare vezels bleken na pooling van de resultaten effectief in de behandeling van PDS-gerelateerde obstipatie (RR 1,56; 95%-BI 1,21-2,02) ( figuur 3). Het gepoolde effect van oplosbare vezels voor de uitkomstmaat obstipatie was significant beter dan placebo. Tussen beide onderzoeken was er echter wel sprake van significante heterogeniteit. Ook onoplosbare vezels toonden een positief effect op deze uitkomstmaat (RR 1,54; 95%-BI 1,10-2,14). Hoewel slechts 2 van de 6 onderzoeken naar de effectiviteit van onoplosbare vezels in vergelijking met placebo een significante verbetering toonden en de resultaten erg varieerden, was er geen sprake van heterogeniteit.

Beschouwing

Er is dus beperkt en tegenstrijdig bewijs voor de effectiviteit van vezels in de behandeling van PDS. De twee typen vezels, oplosbare en onoplosbare, hebben een verschillend effect op PDS-symptomen. Oplosbare vezels zijn matig effectief bij de behandeling van algemene PDS-symptomen; dit betekent dat sommige PDS-patiënten minder PDS-klachten kunnen ervaren bij het gebruik van oplosbare vezels. Onoplosbare vezels zijn niet effectiever dan placebo en bij sommige PDS-patiënten zullen zij de klachten juist verergeren. Na pooling van de resultaten bleken vezels weinig effectief voor de behandeling van algemene PDS-symptomen en PDS-gerelateerde obstipatie.

Oplosbare vezels

Het bewijs voor de effectiviteit van oplosbare vezels werd verkregen uit de gepoolde resultaten. PDS-patiënten behandeld met dit type vezels rapporteerden 1,3 keer vaker verbetering van algemene PDS-symptomen dan controlepatiënten. Het effect van oplosbare vezels bij PDS-gerelateerde buikpijn was niet eenduidig. De onderzoeken die de uitkomstmaat buikpijn rapporteerden, varieerden behoorlijk en toonden tegenstrijdige resultaten. 242528 Het effect van psylliumzaad op obstipatie is gebaseerd op slechts 2 onderzoeken: Jalihal et al. 25 gebruikten een dosis van 30 gram en Prior et al. 28 een dosis van ongeveer 5 gram. Pooling van deze resultaten heeft mogelijk tot onderschatting van het effect van psylliumzaad met een hogere dosis geleid.

Onoplosbare vezels

De effectiviteit van onoplosbare vezels bij de behandeling van PDS-patiënten is discutabel. Onoplosbare vezels zijn net zo effectief als placebo bij de behandeling van algemene PDS-symptomen. Bij de behandeling van PDS-gerelateerde obstipatie daarentegen, bleken onoplosbare vezels in vergelijking met placebo wel effectief. Hoewel de resultaten erg varieerden, was er geen sprake van heterogeniteit. Slechts twee van de vijf onderzoeken toonden een significant effect.

Wat is…?

Heterogeniteit De onderzoekers in dit artikel voegen een groot aantal onderzoeken samen. Als men onderzoeken samenvoegt met heel verschillende patiëntenpopulaties, ziektestadia of interventies, ontstaat het probleem van klinische heterogeniteit. Er is te veel verschillend fruit. Statistische heterogeniteit – de uitkomsten van de verschillende trials gaan alle kanten op – kan ontstaan door klinische heterogeniteit maar ook door methodologische verschillen tussen de trials zoals andere meetinstrumenten of een verschillende follow-uptijd. Voor statistische heterogeniteit bestaan statistische toetsen en die kunnen afhankelijk van het wel of niet bestaan een bepaald model voor de meta-analyse worden gebruikt ( fixed effects of random effects). Klinische heterogeniteit spoort u vooral op door goed te lezen. Nulhypothese, type-I-fout en type-II-fout De nulhypothese is een statistisch toetsbare stelling over de werkelijkheid. In dit onderzoek is er bijvoorbeeld geen verschil tussen oplosbare en niet-oplosbare vezels om de klachten van patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom te verlichten. Als in de werkelijkheid de nulhypothese – er is geen verschil tussen de vezels – waar is en de onderzoekers concluderen dat er toch een verschil is, is dat een type-I-fout. De kans daarop (a) wordt door de onderzoeker bepaald en meestal op 5% gesteld. Als er in de werkelijkheid wel een verschil is – de vezels verschillen – en de onderzoekers vinden dat dat niet zo is, is dat een type-II-fout. De kans hierop is â. Hoe groter de onderzochte populatie, hoe kleiner de â en dus de kans op een type-II-fout.

Methodologische beperkingen

Aanbevolen wordt bij onderzoeken met PDS-patiënten verschillende uitkomstmaten te gebruiken. 40 Slechts drie onderzoeken gebruikten als uitkomstmaat zowel algemene PDS-symptomen als specifieke PDS-gerelateerde symptomen. Kwaliteit van leven, een belangrijke uitkomstmaat, werd in geen van de onderzoeken gebruikt. Bij drie onderzoeken werd de behandeling hooguit vier weken gebruikt. 232425 Door een korte follow-up is er een grotere kans op een hoge placeborespons; dit kan de resultaten negatief hebben beïnvloed. De onderzoeken lieten heterogene resultaten voor alle gebruikte uitkomstmaten zien. De belangrijkste reden hiervoor kan de geringe omvang van de onderzoeksgroep zijn, wat mogelijk een type-II-fout heeft veroorzaakt. Bij twee onderzoeken die werden opgenomen in onze analyse was de interventie niet geblindeerd voor patiënten en behandelaars. 3639 Bij onderzoeken met een dieetinterventie, bijvoorbeeld een vezelrijk dieet, is blindering echter zeer moeilijk. Daarom werden hebben we deze onderzoeken toch in de analyse opgenomen. De validiteit van deze review wordt mogelijk beperkt doordat de artikelen en data door slechts één reviewer zijn geselecteerd en geëxtraheerd.

Drie onderzoeken werden uitgesloten van de analyse omdat er geen gegevens konden worden geëxtraheerd om het relatieve risico te berekenen. Geen van deze onderzoeken toonde een positief effect van de behandeling. Dit kan hebben geleid tot een overschatting van de effectiviteit van vezels bij de behandeling van PDS.

Geen huisartspatiënten ingesloten

De meerderheid van de patiënten met PDS wordt behandeld in de huisartsenpraktijk. 459 Jammer genoeg had geen van de geselecteerde onderzoeken patiënten uit de huisartsenpraktijk ingesloten. Dit beperkt de externe validiteit van onze resultaten. PDS-patiënten in de huisartsenpraktijk kunnen, in vergelijking met verwezen patiënten, verschillend reageren op vezels. 41 PDS-patiënten in de huisartsenpraktijk die baat hebben bij behandeling met vezels zullen bijvoorbeeld minder snel worden verwezen naar de tweede lijn. Meer dan de helft van de symptomatische ‘patiënten’ worden niet eens gezien door de huisarts. De effectiviteit van vezels in deze open populatie is onbekend.

Aanbevelingen

De rol van vezels in de pathofysiologie van PDS is niet duidelijk. 42 Over het ‘noodzakelijke’ vezelgehalte in de voeding is dan ook geen aanbeveling te geven. In de huisartsenpraktijk wordt bij de behandeling van PDS vaak het algemene advies gegeven meer vezels in het dieet te gebruiken. 3 De NHG-Standaard onderschrijft dit advies slechts beperkt. Alleen als obstipatie op de voorgrond staat, is er een plaats voor een algemeen advies over vezelrijke voeding of andere bulkvormers, zoals psylliumzaad. 5 Richtlijnen voor PDS-patiënten in de tweede lijn onderschrijven dit advies. 243 De conclusie uit deze review is dat oplosbare vezels ook enig effect hebben op algemene PDS-symptomen.

De huisarts geeft bij de behandeling van PDS bijna in alle gevallen het advies meer vezels te gebruiken en schrijft bij 66% van de PDS-patiënten vezels op recept voor. 789 Het bewijs voor de effectiviteit van psylliumzaad is beperkt, maar in individuele gevallen kunnen PDS-patiënten er baat bij hebben. Wanneer PDS-patiënten zemelen gaan gebruiken, kunnen zij soms juist meer PDS-klachten krijgen. Het advies om meer oplosbare en minder onoplosbare vezels in het dieet te gebruiken kan bij sommige patiënten leiden tot minder algemene PDS-symptomen en obstipatie.

Voor de ontwikkeling van evidence-based behandelingsrichtlijnen zijn valide klinische onderzoeken met PDS-patiënten uit de huisartsenpraktijk noodzakelijk, waarin de effectiviteit en bijwerkingen van oplosbare en onoplosbare vezels wordt nagegaan.

Dankbetuiging

Dit onderzoek is financieel mede mogelijk gemaakt door het College voor Zorgverzekeringen.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen