Voorkeur voor hulpverlener na behandeling van colorectaal carcinoom

Inleiding

Volgend op de adviezen van de Gezondheidsraad, KWF Kankerbestrijding en NHG/LHV om de mogelijkheid van nazorg voor colorectaal carcinoom (CRC) door de huisarts te onderzoeken, voert de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC, een onderzoek uit waarin patiënten na (in opzet) curatieve behandeling worden gerandomiseerd voor gebruikelijke nazorg of nazorg bij hun huisarts: het ICARE-onderzoek.123 Een aantal patiënten twijfelt over deelname en heeft bedenkingen bij deze oncologische nazorg door de huisarts.45 Wanneer ze voor deelname aan het ICARE-onderzoek worden benaderd, zeggen patiënten geregeld de volgende bedenkingen te hebben: ze blijven liever bij de specialist voor de oncologische nazorg en hebben onvoldoende vertrouwen in de oncologische kennis en ervaring van de huisarts. Anderzijds hebben patiënten die graag meedoen vaak een goede band met hun huisarts en zien ze voordelen in het gemak en de laagdrempeligheid van nazorg bij hun huisarts. De onderzoekers probeerden bij patiënten die reguliere nazorg in de tweede lijn krijgen te achterhalen 1) welke hulpverlener ze bij voorkeur consulteren voor klachten tijdens de periode van nazorg voor CRC, 2) welke patiëntkarakteristieken samenhangen met een voorkeur voor een hulpverlener, en 3) of het type symptoom samenhangt met een voorkeur voor een hulpverlener.

Methode

De onderzoekers deden een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek bij CRC-patiënten na (in opzet) curatieve behandeling. De patiënten kregen reguliere nazorg en werden benaderd vanuit de chirurgie-, oncologie- en MDL-afdelingen van zes ziekenhuizen. Hierbij hebben de onderzoekers alle patiënten benaderd die na curatieve behandeling deelnamen aan periodieke nacontroles in het kader van oncologische follow-up, die tot vijf jaar na behandeling loopt. Op deze wijze probeerden zij een zo breed mogelijke steekproef te krijgen van alle patiënten in deze periode van nazorg. Na schriftelijke toestemming tot deelname vulden de patiënten binnen een week een vragenlijst in, waarin zij voor veertien symptomen aangaven of zij hiervoor een hulpverlener zouden consulteren, en zo ja, welke dat dan zou zijn. De opties waren ‘niemand’, ‘huisartsassistent’, ‘huisarts’, ‘verpleegkundige in het ziekenhuis’ en ‘specialist’. De patiënten konden meerdere opties tegelijk kiezen en kregen de mogelijkheid om de antwoorden toe te lichten. De onderzoekers maakten een selectie van de symptomen, bedoeld om een indruk te geven van verschillende domeinen van gezondheid. Het betrof 1) buikpijn, 2) moeheid, 3) misselijkheid, 4) diarree, 5) obstipatie, 6) koorts, 7) rectaal bloedverlies, 8) gewichtsverlies, 9) pijn, 10) verminderde conditie, 11) slaapproblemen, 12) angst dat de kanker terugkeert, 13) sociale problemen en 14) werkgerelateerde problemen.

De patiënt- en ziektekarakteristieken zijn uit de huisarts- en ziekenhuisdossiers gehaald.

Om de voorkeur voor het type hulpverlener te achterhalen, scoorden de onderzoekers alle antwoorden op voorkeur voor 1) de eerste lijn (huisarts of huisartsassistent), 2) de tweede lijn (verpleegkundige of specialist) of 3) geen voorkeur (geen hulpverlener of meerdere hulpverleners). Met een mixed multinomiaal model vergeleken ze vervolgens de oddsratio’s voor hulpverlenersvoorkeur met de verschillende patiënt- en ziektekarakteristieken, waarbij ze rekening hielden met de mogelijkheid dat een patiënt meerdere antwoorden had gegeven.

Resultaten

Van de 483 benaderde patiënten namen er 260 deel (response rate 54%). Weigeraars waren gemiddeld ouder (72 versus 67 jaar, p < 0,001), maar verder gelijk aan de groep deelnemers, [tabel1].

sd = standaarddeviatie; IKS = interkwartielspreiding; neo-adjuvante CRTx = neo-adjuvante chemoradiotherapie;alleen bij rectumcarcinoom; adjuvante CTx = adjuvante chemotherapie.* Tumorstadium op basis van de TNM5-criteria.† Bij < 5% van de deelnemers aanwezig; nierziekte, leverziekte, huidaandoeningen, maagzweren en verschillende andere aandoeningen.

De resultaten voor hulpverlenersvoorkeur per patiënt- en ziektekarakteristieken staan in de [figuur]. Mannen, patiënten ouder dan 65 en patiënten met een chronische comorbiditeit hadden vaker een voorkeur voor de huisarts. Een hogere waardering van de huisarts was ook gecorreleerd met een voorkeur voor de eerste lijn. Vrouwen, patiënten met stadium 3-ziekte en patiënten die adjuvante chemotherapie hadden ondergaan, verkozen vaker het ziekenhuis.

De meeste patiënten (97%) zouden een hulpverlener consulteren bij rectaal bloedverlies (n = 252), de minste patiënten (11%) bij werkgerelateerde problemen (n = 28). Voor alle symptomen gemiddeld zou 43% de huisarts consulteren en 21% de tweede lijn. Voor alle symptomen hadden de patiënten een voorkeur voor de huisarts, behalve voor rectaal bloedverlies, gewichtsverlies en angst dat de kanker terugkeert. Voor deze symptomen hadden ze geen voorkeur voor hulpverlener [tabel2].

Er waren meerdere antwoorden mogelijk, waardoor eerste- en tweedelijnsconsultatiepercentages overlappen.Deelnemers geven significant vaker aan een eerstelijnshulpverlener te consulteren voor alle symptomen, behalve voor 1) rectaal bloedverlies, 2) gewichtsverlies en 3) angst voor terugkeer van de kanker.* 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Uit de informatie die patiënten zelf toevoegden, kwam naar voren dat zij zich goed geïnformeerd voelden over veelvoorkomende of verontrustende symptomen en al naar gelang de ernst of hinder iemand zouden raadplegen. Enkele voorbeelden: ‘Er werd mij verteld dat vermoeidheid erbij hoort en lang kan aanhouden.’ ‘In het geval van rectaal bloedverlies zou ik eerst naar mijn huisarts gaan en dan om een verwijzing naar de chirurg vragen.’

Beschouwing

Alle patiënten die aan dit onderzoek deelnamen, kregen reguliere oncologische nazorg in de tweede lijn. De onderzoekers hebben hen niet benaderd voor deelname aan randomisatie voor nazorg bij hun huisarts en ook niet gevraagd naar een voorkeur voor of mening over eventuele overplaatsing van oncologische follow-up naar de huisarts. Dat patiënten terughoudend zijn ten aanzien van overplaatsing van oncologische nazorg naar de huisarts blijkt uit eerdere onderzoeken en uit de bezwaren die de onderzoekers te horen kregen toen ze patiënten includeerden voor het ICARE-onderzoek, waarin ze randomiseerden tussen reguliere nazorg en nazorg door de huisarts.45

De antwoorden die patiënten geven op de vraag naar welke hulpverlener zij zouden gaan in het geval van een van de genoemde symptomen wijzen er echter wel op dat deze groep patiënten in de reguliere oncologische nazorg veelal (eerst) naar de huisarts zou gaan. Daarnaast suggereren de resultaten dat bij vrouwen, patiënten met stadium 3-ziekte en patiënten die chemotherapie krijgen de voorkeur voor consultatie in de tweede lijn sterker is dan bij andere groepen. Deze correlatie van patiënt- en ziektekarakteristieken met een voorkeur voor een hulpverlener is op dit moment niet direct van invloed op de behandeling van patiënten, maar kan in de toekomst wellicht wel helpen bij het vormgeven van het beleid wanneer de patiënt de overstap van tweede- naar eerstelijnsnazorg maakt.

Conclusie

In de huidige nazorgsituatie geven patiënten na behandeling voor CRC voor de meeste symptomen aan dat ze hun huisarts zouden consulteren. Dit betekent dat voor zowel patiënten als huisartsen de stap na een mogelijke overname van oncologische nazorg voor coloncarcinoom kleiner zal zijn dan men vaak vreest. De voorkeur voor het type hulpverlener wordt beïnvloed door patiënt- en ziektekarakteristieken, en door het type symptoom dat een patiënt ervaart. Mannen hebben vaker een voorkeur voor de eerste lijn, vrouwen vaker voor de tweede lijn. Oudere patiënten en patiënten met chronische comorbiditeit gaan liever naar hun huisarts, wat mogelijk te verklaren is door de kleinere afstand naar de huisartsenpraktijk en doordat ze de huisarts beter kennen vanwege de behandeling van de chronische comorbiditeiten. Patiënten met stadium 3-ziekte en patiënten die behandeld zijn met chemotherapie verkiezen het ziekenhuis, wat wellicht samenhangt met de bijwerkingen van de behandeling en de ernst van de klachten, en met het feit dat ze de hulpverleners in het ziekenhuis door de intensieve behandelperiode beter kennen.