Welke ICPC-codes willen huisartsen automatisch laten toevoegen aan de probleemlijst?

Inleiding

Veel Nederlandse huisartsen gebruiken een probleemlijst in hun elektronisch registratiesysteem. De lijst bevat de belangrijke problemen die continue aandacht van de huisarts vereisen.12 Om maximaal profijt van de probleemlijst te hebben, moet hij up-todate zijn, alle klinisch relevante problemen bevatten en niet onoverzichtelijk of ‘bijna volledig’ zijn. In de periode 1990-1999 werd in het Registratienetwerk Groningen (RNG) voor elke ingeschreven patiënt een probleemlijst gemaakt, waarbij naast de episoden en de indicaties voor de voorgeschreven medicatie in de laatste jaren, ook het archief werd geraadpleegd. Dat gebeurde door een daartoe opgeleide basisarts of student, soms ook door de eigen huisarts. De meeste huisartsen bleken de eenmaal samengestelde probleemlijsten niet adequaat bij te houden: zelfs van de kwaadaardige aandoeningen en de klassiek chronische aandoeningen, die wel in het elektronische dossier met een ICPC-code stonden geregistreerd, bleek op de probleemlijst bijna 25% te ontbreken.3 Uit het oogpunt van gebruiksvriendelijkheid zou het nuttig zijn wanneer het HIS bepaalde, elders in het HIS geregistreerde aandoeningen automatisch op de probleemlijst zou kunnen plaatsen. Echter, er worden registratiefouten gemaakt, een diagnose hoeft niet bij iedere patiënt even ernstig te zijn en een bepaalde ICPCcode wordt door de huisartsen niet altijd op dezelfde wijze gebruikt. Daarom moet de definitieve plaatsing in de praktijk waarschijnlijk toch door de huisarts gefiatteerd worden. In eerder onderzoek werd aangetoond dat een systematische zoekprocedure in de medische registratie naar een aantal aandoeningen die voor plaatsing op de probleemlijst in aanmerking komen, zinvolle resultaten opleverde.4 Als voorbereiding op een automatische aanpassing van de probleemlijst wilden we onderzoeken welke problemen op deze lijst geplaatst moeten worden. Omdat we uitgaan van de in de registratie aanwezige medische informatie die met ICPC-codes is gecodeerd en die aan ICPC-codes te herkennen is, was onze vraag: met welke ICPC-codes kan naar de mening van huisartsen met ervaring in de medische registratie en met ICPC-codering, de probleemlijst automatisch worden aangevuld?

Methode

Aan het RNG nemen zeventien huisartsen deel. Ze zijn werkzaam in drie groepspraktijken en drie solopraktijken in Noord-Nederland. Bij elk vis-à-vis contact met een in de praktijk ingeschreven patiënt, en ook bij elk telefonisch contact dat een vis-à-vis contact vervangt, worden de diagnosen gecodeerd met de ICPC en episodegeoriënteerd verwerkt. Daarnaast worden de voorgeschreven medicatie en de verwijzingen geregistreerd en voorzien van een ICPC-gecodeerde indicatie.5 Veltman heeft onderzocht welke problemen op de probleemlijst vermeld moeten zijn.6 Hij onderscheidde vijf categorieën. De eerste drie – kwaadaardige aandoeningen, klassiek chronische aandoeningen en aandoeningen van voldoende klinisch belang – zijn diagnosen en worden gerepresenteerd door een bepaalde ICPC-code; de laatste twee – episoden die langer dan één jaar duren en episoden die het afgelopen jaar zijn begonnen – worden bepaald door het begin en de duur van de episoden. Binnen het RNG is gekozen voor een longitudinale registratie. Dat wil zeggen dat alleen de klinische relevantie als argument wordt gehanteerd om problemen op de probleemlijst te plaatsen. Daarom werd bij dit onderzoek gebruikgemaakt van een basislijst van ICPC-codes, bestaande uit de codes van de eerste drie categorieën uit het onderzoek van Veltman, aangevuld met de ‘99-codes’ van elk ICPC-hoofdstuk. Deze laatste codes zijn toegevoegd omdat tot de ‘99-codes’ een aantal ernstige aandoeningen behoort. De zeventien RNG-artsen besloten welke ICPC-codes zij op de probleemlijst wilden laten plaatsen met behulp van een Delphiprocedure, bestaande uit twee schriftelijke rondes en één mondelinge. In de eerste ronde werd de artsen gevraagd de door de ICPC-codes van de basislijst gerepresenteerde aandoeningen in te delen in één van de volgende drie groepen:

• aandoeningen die in elk geval op de probleemlijst horen;
• aandoeningen die meestal op de probleemlijst horen;
• aandoeningen die meestal niet op de probleemlijst horen.

Bij de analyse van de gegevens werd gebruikgemaakt van de volgende beslissingsregel. Wanneer voor een ICPC-code de score van groep 1, ‘altijd op de probleemlijst’, plus de helft van de score van groep 2, ‘meestal op de probleemlijst’, meer dan 60% van de totale score voor een ICPC-code bedroeg, werd deze ICPC-code direct toegevoegd aan de lijst ‘ICPC-codes horend op de probleemlijst’. Bedroeg deze score 40% of minder van de totale score, dan werd deze ICPC-code definitief niet toegevoegd aan de lijst. Er bleef een middengroep over waarbij de score 40-60% van de totale score bedroeg. Onder de score van een groep wordt hier verstaan het aantal huisartsen dat de betreffende ICPC-code in deze groep plaatste. De totale score is het totaal van de scores van de drie groepen voor de betreffende ICPC-code. In de tweede schriftelijke ronde deelden we de resultaten uit de eerste ronde – individueel en van de groep – aan de huisartsen mee. We vroegen hen de middengroepcodes opnieuw te beoordelen en na te gaan of de bestaande RNG-afspraken gehandhaafd moeten blijven. Die afspraken houden in dat bronchitis (R78), sinusitis (R75) en urineweginfectie (U71) op de probleemlijst geplaatst moeten worden wanneer van deze codes meer dan twee episoden per jaar bij een patiënt voorkomen. Bij recidiverende bronchitiden wordt dan een ICPC-code uit de astma/COPD-groep op de probleemlijst geplaatst. Ook vroegen we bij de herbeoordeling per ICPC-code de argumenten vóór en tegen plaatsing op de probleemlijst aan te geven. Om mogelijke hiaten in de Veltman-categorieën op te sporen, werd de artsen bovendien gevraagd of er nog ICPC-codes vergeten waren. De berekening van de scores was dezelfde als in de eerste ronde. Opnieuw bleef een middengroep over. De derde ronde bestond uit een bijeenkomst van alle artsen. We presenteerden de nieuwe middengroepcodes uit de tweede schriftelijke ronde en de toegevoegde ICPC-codes met de argumenten vóór en tegen. Tijdens deze bijeenkomst discussieerden de artsen over plaatsing van deze ICPC-codes op de probleemlijst. Na elke discussie werd per ICPC-code gestemd over de definitieve plaatsing op de probleemlijst. De definitieve groep ICPC-codes die volgens de RNG-artsen op de probleemlijst horen, bestond daarna uit de geselecteerde ‘ICPCcodes horend op de probleemlijst’ uit de eerste en tweede ronde, plus de codes die in de derde ronde door de meerderheid waren gekozen.

Resultaten

De te beoordelen basislijst bestond uit 175 ICPC-codes. In de eerste ronde selecteerden de artsen 94 codes voor plaatsing op de probleemlijst, in de tweede en in de derde ronde werden 16 respectievelijk 12 codes toegevoegd aan de definitieve lijst ( tabel).

Over de 175 codes uit de eerste ronde gaven de artsen 30 maal een unaniem oordeel: 28 als ‘altijd op de probleemlijst’, 2 als ‘meestal niet op de probleemlijst’ (S86 seborroïsch eczeem/roos, en W11 orale anticonceptie). In de eerste ronde werden alle ‘kwaadaardige aandoeningen’ (22 codes) en alle ‘klassiek chronische aandoeningen’ (23 codes) direct op de definitieve lijst geplaatst. Van de ‘aandoeningen van voldoende klinisch belang’ (115 codes) werden 49 codes geplaatst. Bovendien werden van deze aandoeningen in de tweede en de derde ronde 14 respectievelijk 11 codes aan de definitieve lijst toegevoegd. In totaal werden in de drie rondes 74 van de 115 codes (64%) uit deze categorie toegevoegd. In de tweede ronde werden de RNG-afspraken om bronchitis (R78) en urineweginfectie (U71) – meer dan tweemaal per jaar voorkomend – op de probleemlijst te plaatsen, herbevestigd. Sinusitis (R75) werd, ook als de aandoening meer dan tweemaal per jaar voorkomt, niet meer op de probleemlijst geplaatst. In de argumentatie vóór of tegen plaatsing op de probleemlijst kwamen onder andere de volgende punten naar voren:

• De ICPC-code kan betrekking hebben op verschillende, zowel ernstige als minder ernstige, aandoeningen en kan daardoor minder geschikt zijn om automatisch op de probleemlijst te plaatsen. Bijvoorbeeld K94 ‘tromboflebitis/flebotrombose’ omvat zowel diepe veneuze trombose als oppervlakkige tromboflebitis. De helft van de huisartsen noemde als reden voor opname ‘het bestaan van echte diepe veneuze trombose’, ‘de recidiefkans’ en ‘het moeten blijven dragen van kousen’. Tegenargumenten waren ‘het gaat voorbij, als het alleen een tromboflebitis is’, ‘heeft meestal geen consequenties’. De code werd overigens wel op de definitieve lijst geplaatst.
  Geen van de ‘99-codes’ werd vanwege deze vergaarbakproblemen toegevoegd aan de definitieve lijst.
• Eenzelfde aandoening kan optreden in een ernstige en in een minder ernstige vorm, en kan daardoor minder geschikt zijn voor automatische plaatsing. A84 ‘geneesmiddelintoxicatie’ werd om die reden niet op de definitieve lijst geplaatst. Voor plaatsing pleitten zeven huisartsen, met argumenten als ‘het is soms ernstig’, ‘ter voorkoming van een volgende keer’, ‘misschien misbruik of suïcide’, ‘reminder bij vergelijkbare symptomen’. De tien artsen die tegen waren, noemden als argumenten: ‘soms niet ernstig’, ‘indien vergissing is het geen probleem’, ‘is eenmalig of verslaving en dan P77’, ‘alleen bij restverschijnselen’, ‘het bewijs is moeilijk’.
• Een chronisch karakter is een argument vóór plaatsing, een tijdelijk karakter een argument tegen plaatsing.
• Recidiefkans en kans op complicaties worden genoemd als argumenten vóór plaatsing. In de derde ronde werd de door één van de artsen toegevoegde ICPC-code D78 ‘benigne tumoren maag-darmkanaal’, alsnog op de definitieve lijst geplaatst. Het voornaamste argument hiervoor was dat polyposis coli een risicofactor is voor maligniteit. Bij deze aandoening is regelmatige controle geïndiceerd.
• Een aandoening kan alleen voor plaatsing op de probleemlijst in aanmerking komen wanneer ze actueel is.
• Chronische medicatie voor de aandoening is een vaak genoemd argument vóór plaatsing.

Beschouwing

De RNG-artsen vinden het noodzakelijk alle ‘kwaadaardige aandoeningen’ en ‘klassiek chronische aandoeningen’, zoals gedefinieerd door Veltman, standaard op de probleemlijst te plaatsen. Dit geldt ook voor een ruime meerderheid van de ‘aandoeningen van voldoende klinisch belang’. Uit ons onderzoek blijkt dat hoewel een aanzienlijk aantal diagnose- vertegenwoordigende ICPC-codes geschikt lijkt voor automatische plaatsing op de probleemlijst, een groot deel daarvan dat alleen in bepaalde omstandigheden is. Slechts 28 van de 175 ICPC-codes werden door alle artsen in elk geval op de probleemlijst geplaatst. Veel ICPC-codes zijn te weinig specifiek. Eén ICPCcode heeft vaak betrekking op verschillende diagnosen, en binnen een bepaalde diagnose kan de ernst van de aandoening aanzienlijk verschillen. Wanneer van 100 aandoeningen die alle met dezelfde ICPC-code zijn gecodeerd, er slechts één op de probleemlijst hoort, wil de huisarts daar niet 99 maal onterecht aan worden herinnerd. Om praktische redenen is die code dus ongeschikt voor plaatsing op een lijst voor automatische aanpassing van de probleemlijst. Dit geldt onder andere voor alle ‘99-codes’, die naast een enkele ernstige aandoening veel niet-ernstige aandoeningen bevatten. Automatische aanpassing van de probleemlijst zal dus nooit een garantie kunnen zijn voor een volledige probleemlijst; handmatige controle en aanpassing blijft nodig. In het traject van de vraag van de patiënt naar de codering gaat onherroepelijk veel informatie verloren. Voor veel codes bepaalt juist die informatie in het individuele geval of de code wel of niet aan de probleemlijst wordt toegevoegd. Voorwaarde voor een automatische conversie van elders in het HIS geregistreerde aandoeningen naar een probleem op de probleemlijst lijkt dan ook dat deze conversie voor elk probleem expliciet door de huisarts wordt bevestigd. De in dit onderzoek samengestelde lijst is een lijst van ICPCcodes en niet van aandoeningen. Om bovengenoemde redenen biedt de lijst dan ook geen compleet overzicht van aandoeningen die op de probleemlijst horen. Een dergelijke lijst zou veel uitgebreider zijn. Merkwaardigerwijs komt in de lijst geen enkel sociaal probleem voor, zoals geweld en opvoedingsproblemen, en ook HIV-infectie ontbreekt. Ze zijn niet vermeld in de lijsten van Veltman, en in de Delphi-rondes zijn ze door de huisartsen niet toegevoegd. Het is aannemelijk dat een beoordeling van alle ICPC-codes in plaats van de door Veltman vastgestelde beperkte lijst, in dit onderzoek tot een volledigere lijst zou hebben geleid. Van de in dit onderzoek samengestelde lijst moet in de praktijk worden getest in hoeverre hij praktisch toepasbaar is, de probleemlijst beter en completer maakt en de gebruiksvriendelijkheid van het HIS vergroot.

Dankbetuiging

Met dank aan alle RNG-artsen voor hun enthousiaste en deskundige bijdragen.