Samenvatting
Schep-Akkerman AE, Braspenning JCC, Bouma M, Grol RPTM. Chronisch gebruik van maagmiddelen. Wie zijn de chronische gebruikers van maagmiddelen? Huisarts Wet 2008;51(6):279-82. Inleiding Langdurig gebruik van maagzuurremmende medicatie komt veel voor, hoewel men heeft aangetoond dat uitsluipen van langdurig gebruik mogelijk en zinvol is. Het doel van dit artikel is te achterhalen welke maagmiddelengebruikers de medicatie chronisch gebruiken en wat hun kenmerken zijn. Methode We maakten gebruik van gegevens uit de Tweede Nationale Studie. In het medicatieprescriptiebestand selecteerden we alle recepten met betrekking tot antacida en maagzuurremmers. Vervolgens telden we per patiënt het aantal tabletten van alle recepten op. Indien dit aantal boven de negentig per jaar kwam, merkten we deze patiënt aan als een chronische gebruiker. Naast de leeftijd en het geslacht van de patiënt namen we ook de voorschrijfgegevens van NSAID’s/acetylsalicylzuur, SSRI’s, corticosteroïden en laxantia mee. Resultaten Vijfenvijftig procent van de patiënten die maagmiddelen gebruiken, doet dat langdurig. Vooral oudere patiënten gebruiken chronisch maagmiddelen. Daarnaast was aan 18% van de chronische maagmiddelengebruikers ook een recept voor een ander medicijn (NSAID’s/acetylsalicylzuur, SSRI’s en/of corticosteroïden) voorgeschreven, vergeleken met 11% van de niet-chronische maagmiddelengebruikers. Vijftien procent van alle maagmiddelengebruikers kreeg ook een laxans. Beschouwing Het is zinvol om na te gaan hoeveel chronische gebruikers van maagmiddelen u in uw praktijk heeft, om vervolgens de indicatie na te gaan en waar mogelijk stappen te ondernemen om de medicatie uit te sluipen.
Wat is bekend?
- Langdurig gebruik van maagzuurremmende medicatie komt veel voor, hoewel uitsluipen voor een deel van de gebruikers mogelijk en zinvol is.
Wat is nieuw?
- Meer dan de helft van de maagmiddelengebruikers gebruikt deze medicatie langdurig, in het bijzonder oudere patiënten.
- Het grootste deel van alle maagmiddelengebruikers gebruikt de middelen zonder daarnaast andere (gerelateerde) medicatie te gebruiken.
Inleiding
Huisartsen schrijven patiënten met maagklachten meestal antacida en maagzuurremmers (H2-receptorantagonisten of protonpompremmers) voor als kortdurende behandeling. Maar ook langdurig gebruik van maagzuurremmende medicatie komt veel voor, onder andere om bijwerkingen van andere medicatie te verminderen.1 Vooral over de complicaties die bij chronisch NSAID-gebruik kunnen optreden is veel bekend en geschreven, en er is een richtlijn over verschenen.2 De NHG-Standaard Maagklachten besteedt specifiek aandacht aan dit probleem.3 Het is zinvol langdurig maagzuurremmergebruik te voorkomen of te stoppen, omdat chronisch gebruik van bijvoorbeeld protonpompremmers schadelijk kan zijn.4 Staken van onnodig gebruikte maagzuurremmers kan de gezondheidszorg bovendien veel geld besparen.456 Onderzoekers toonden aan dat een interventiestrategie om langdurig maagzuurremmergebruik af te bouwen effectief is in de huisartsenpraktijk.78 Wij deden onderzoek naar de omvang van het gebruik van maagmiddelen in de Nederlandse huisartsenpraktijk en naar de omvang van het chronische gebruik. Vervolgens keken we om welke patiënten het gaat.
Methode
We maakten gebruik van gegevens uit de Tweede Nationale Studie (NS2). In NS2 hebben 104 huisartspraktijken gedurende een jaar (tussen mei 2000 en april 2002) alle patiëntcontacten met bijbehorende handelingen structureel geregistreerd.9 Op basis van het medicatieprescriptiebestand van NS2 selecteerden we alle recepten met betrekking tot antacida en maagzuurremmers (ATC-codes: A02A en A02B).10 Per patiënt telden we het aantal tabletten van alle recepten op. Wanneer dit aantal boven de negentig per jaar kwam, beschouwden we de betrokken patiënt als een chronische gebruiker van maagmiddelen. Deze maatstaf voor chronisch gebruik is gebaseerd op het criterium van meer dan twaalf weken per jaar maagmiddelengebruik, wat gelijk staat aan 90 ddd per jaar.3 Van alle patiënten achterhaalden we de leeftijd en het geslacht om het maagmiddelengebruik (soort en al dan niet chronisch gebruik) per tienjaars-leeftijdscategorie en geslacht te bepalen. Daarnaast namen we ook de voorschrijfgegevens van NSAID’s (ATC-code: M01A)/acetylsalicylzuur (ATC-codes: N02B en B01A), SSRI’s (ATC-code: N06AB) en orale corticosteroïden (ATC-code: H02A) mee, omdat de NHG-Standaard aangeeft dat maagklachten, en dus maagmiddelengebruik, door exogene factoren kunnen ontstaan, zoals bovengenoemde geneesmiddelen, en omdat maagmiddelen kunnen worden voorgeschreven als bescherming bij het gebruik van NSAID’s en orale corticosteroïden.3 Ook keken we naar laxantia (ATC-code: A06A) in verband met het advies uit de NHG-Standaard om bij refluxziekte maatregelen te nemen tegen eventuele obstipatie.3 Om het chronisch gebruik van NSAID/acetylsalicylzuur en corticosteroïden in te schatten werden de NSAID-/acetylsalicylzuur- en de corticosteroïderecepten ingedeeld in twee categorieën: NSAID/acetylsalicylzuur in nul tot en met zes en meer dan zes recepten per jaar en corticosteroïden in nul tot en met drie en meer dan drie recepten per jaar. Per groep maagmiddelengebruikers (alle gebruikers, chronische en niet-chronische gebruikers) berekenden we hoeveel procent van de gebruikers alleen maagmiddelen gebruikt en hoeveel procent bovengenoemde medicatie naast de maagmiddelen gebruikt.
Resultaten
Op basis van het medicatieprescriptiebestand van NS2 selecteerden we 72.781 antacida- en maagzuurremmerrecepten. Deze betroffen de volgende indicaties: maagproblemen (ICPC-hoofdstuk D: 49%), hartproblemen (ICPC-hoofdstuk K: 3%), problemen aan het bewegingsapparaat (ICPC-hoofdstuk L: 3%), luchtwegproblemen (ICPC-hoofdstuk R: 2%), psychische problemen (ICPC-hoofdstuk P: 1%) en overige problemen (6%). De resterende 36% van de prescripties bevatte geen informatie over de indicatie. In figuur 1 ziet u de verdeling van deze patiënten over de verschillende leeftijdsgroepen en het gebruik van de verschillende soorten maagmiddelen. Zestig procent van de patiënten gebruikt protonpompremmers, 30% H2-receptorantagonisten en 10% antacida. Iets meer vrouwen (56%) dan mannen (44%) gebruiken maagmiddelen (deze gegevens hebben we niet in de figuur opgenomen). Vijfenvijftig procent (n = 12.928) van de patiënten die maagmiddelen gebruiken, doet dat langdurig (meer dan 90 tabletten per jaar). Dit is 3% van de totale NS2-populatie (n = 400.912). In figuur 2 ziet u welk percentage van de maagmiddelengebruikers in de verschillende leeftijdsgroepen chronisch gebruiker is. Het valt op dat hoe ouder de gebruikers zijn, hoe vaker zij chronisch gebruiken. Er is geen verschil in chronisch gebruik van maagmiddelen tussen vrouwen en mannen (deze gegevens staan niet in de figuur). Achttien procent van de chronische gebruikers van maagmiddelen is ook chronisch gebruiker van NSAID’s/acetylsalicylzuur (meer dan 6 prescripties per jaar), krijgt SSRI’s voorgeschreven en/of is chronisch gebruiker van corticosteroïden (meer dan 3 prescripties per jaar), ten opzichte van 11% van de niet-chronische maagmiddelengebruikers (zie de tabel). Daarnaast krijgt 15% van de maagmiddelengebruikers ook laxantia voorgeschreven.
Beschouwing
Drie procent van de totale populatie en 55% van alle maagmiddelengebruikers gebruiken deze medicatie chronisch. Dit zijn vooral de oudere patiënten. Het grootste deel van alle maagmiddelengebruikers gebruikt de medicatie zonder daarnaast andere (gerelateerde) middelen te gebruiken. Het percentage van 3% chronische maagmiddelengebruikers in een totale populatie is iets hoger dan het eerder berekende percentage van 2% in Nederland.1 Mogelijk komt dat door de gehanteerde definitie van een chronisch gebruiker. In ons onderzoek is het chronisch gebruik gedefinieerd als ten minste negentig tabletten per jaar, waarmee het een ‘proxy’ (benadering) is voor 90 ddd per jaar (definitie uit de NHG-Standaard). Daardoor is een lichte overschatting mogelijk. Aan de andere kant nemen wij antacida mee, die vooral voor kortdurend gebruik zijn bedoeld. Daardoor ontstaat eerder een onderschatting van het probleem. Bij deze aantallen is het ook goed om te beseffen dat het om voorschrijfcijfers gaat. Het aantal afleveringen en het gebruik zal in de praktijk iets lager zijn. Dat 55% van alle maagmiddelengebruikers chronisch gebruikt, is echter niet terug te vinden in de literatuur. Krol et al. lieten zien dat 74% van patiënten bij wie een arts een maagzuurremmer heeft voorgeschreven deze voor meer dan een jaar gebruikt.5 Waarschijnlijk ontstaat deze discrepantie door het verschil in onderzoeksopzet. Krol et al. benaderden de patiënten met een vragenlijst. Patiënten konden daarop aangeven of ze hun voorgeschreven medicatie al meer dan een jaar gebruikten. Bij vragenlijstonderzoek en zelfrapportage is er echter een kans op selectiebias (alleen de patiënten die langdurig medicatie gebruiken hebben de vragenlijst ingevuld) of recall-bias (patiënten kunnen zich niet meer goed herinneren hoe lang ze de medicatie al gebruiken). In ons onderzoek maakten we gebruik van een huisartsenregistratie van medicatie, op grond waarvan we de chronische gebruikers berekenden. Het is echter niet duidelijk of dit verschil in onderzoeksopzet de uiteenlopende percentages kan verklaren. De chronische maagmiddelengebruikers blijken vooral oudere patiënten (> 50 jaar) te zijn. Uit cijfers van 2005 is niet alleen bekend dat oudere patiënten drie tot vier keer zoveel geneesmiddelen gebruiken als de gemiddelde Nederlander, maar ook dat ze deze geneesmiddelen overwegend chronisch gebruiken.61112 Onze gegevens weerspiegelen deze bevinding. Ruim driekwart van de maagmiddelenrecepten betreft een maagprobleem (77%) en het grootste deel van alle maagmiddelengebruikers (85%) gebruikt de medicatie ook zonder daarnaast andere (gerelateerde) middelen te slikken. De percentages met betrekking tot de gerelateerde medicatie stroken met nationale en internationale literatuur.11314 Eenderde van de maagmiddelenrecepten bevatte geen informatie over de indicatie. De reden hiervoor is onduidelijk. Het is mogelijk dat de oorspronkelijke indicatie niet duidelijk is of op de achtergrond is geraakt. De maagmiddelenindicaties ‘hartproblemen’, ‘problemen aan het bewegingsapparaat’, ‘psychische problemen’ en ‘luchtwegproblemen’ geven aan dat deze middelen als medicijn tegen bijwerkingen van andere medicatie worden gegeven of dat die problemen leiden tot maagklachten; hoesten en obstipatie kunnen bijvoorbeeld tot refluxklachten leiden. Chronisch gebruik van maagmiddelen komt veel voor in de huisartsenpraktijk. Bij een groot deel van de patiënten is dit een ongewenste situatie, zowel op medische gronden als met het oog op de kosten. Verminderen van chronisch gebruik van maagmiddelen in de huisartsenpraktijk vraagt om een actieve aanpak. Hierbij moet de huisarts een goed beeld krijgen van de gebruikers: bij wie is chronisch gebruik nodig en bij wie is het beter om te minderen of uit te sluipen? De NHG-Standaard Maagklachten adviseert onder meer om bij chronische gebruikers na te gaan wat de oorspronkelijke indicatie is en of er ooit een endoscopie is uitgevoerd.3 Aan de hand hiervan kan het beleid worden bepaald. Er bestaan inmiddels effectieve interventies om met maagmiddelen te stoppen en om langdurig gebruik van maagmiddelen te voorkomen.7 Beleid op dit gebied kan men bij uitstek bespreken in het FTO.15 Daarnaast kan de huisarts letten op het bestaan van polyfarmacie, wat vooral bij ouderen voorkomt. De huisarts kan met de patiënten in deze groep jaarlijks de medicatie doornemen, om die waar mogelijk te minderen of te stoppen.1216
Literatuur
- 1.↲↲↲Hurenkamp GJB, Grundmeijer HGLM, Bindels PJE, Tytgat GNJ, Van der Hulst RWM. Chronisch gebruik van maagmiddelen in de huisartsenpraktijk in de regio Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:410-3.
- 2.↲Bernelot Moens HJ, Van Croonenborg JJ, Al MJ, Van den Bemt PMLA, Lourens J, Numans ME. Richtlijn ‘NSAID-gebruik en preventie van maagschade’. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148:604-8.
- 3.↲↲↲↲↲Numans ME, De Wit NJ, Dirven JAM, Hurenkamp GJB, Meijer QCM, Muris JWM, et al. NHG-Standaard ‘Maagklachten’ (tweede herziening).www.nhg.org.
- 4.↲↲Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J. Stricker BH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955-60.
- 5.↲↲Krol N, Muris JWM, Schattenberg G, Grol R, Wensing M. Use of prescribed and non-prescribed medication for dyspepsia. Scand J Prim Health Care 2004;22:163-7.
- 6.↲↲Stichting Farmaceutische Kengetallen. Data en feiten 2006. http://www.sfk.nl/publicaties/2006denf.pdf.
- 7.↲↲Hurenkamp GJB, Grundmeijer HGLM, Van der Ende A, Tytgat GNJ, Assendelft WJJ, Van der Hulst RWM. Afbouw van langdurig gebruik van maagzuurremmers is mogelijk. Huisarts Wet 2003;46:354-8.
- 8.↲Krol N, Wensing M, Haaijer-Ruskamp F, Muris JWM, Numans ME, Schattenberg G, et al. Patient-directed strategy to reduce prescribing for patients with dyspepsia in general practice: a randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:917-22.
- 9.↲Schellevis FG, Westert GP, De Bakker DH, Groenewegen PP. Overige methodologische aspecten. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Vraagstellingen en methode. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
- 10.↲Westert GP, Schellevis FG, De Bakker DH, Groenewegen PP, Bensing JM, Van der Zee J. Monitoring health inequalities through general practice: the Second Dutch National Survey of General Practice. Eur J Public Health 2005;15:59-62.
- 11.↲Jabaaij L. Medicatie bij 65-plusser: wat en waarvoor? Huisarts Wet 2003;46:69.
- 12.↲↲Veehof LJG, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. Polyfarmacie bij ouderen. Een probleem? Huisarts Wet 2001;44:446-9.
- 13.↲Ryder SD, O’Reilly S, Miller RJ, Ross J, Jacyna MR, Levi AJ. Long term acid suppressing treatment in general practice. BMJ 1994;308:827-30.
- 14.↲Majumdar SR, Soumerai SB, Farraye FA, Lee M, Kemp JA, Henning JM, et al. Chronic acid-related disorders are common and underinvestigated. Am J Gastroenterol 2003;98:2409-14.
- 15.↲DGV Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. FTO materiaal. http://www.medicijngebruik.nl > FTO materiaal > maagklachten/maagmiddelen.
- 16.↲NHG-Standpunt. Toekomstvisie Huisartsenzorg ‘Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’. Utrecht: NHG, 2006.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
