Aanvragen van urinekweken door huisartsen nader onder de loep

Urineweginfecties (UWI’s) behoren in de Nederlandse huisartsenpraktijk tot een van de meest gestelde diagnoses. In 2022 waren 149 contacten per 1000 ingeschreven patiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk vanwege een vermoeden van een UWI.1 Bovendien zijn UWI’s een van de meest voorkomende redenen voor een antibioticumvoorschrift bij volwassenen.1^,2

In Nederland is de resistentie van veelvoorkomende uropathogenen (onder meer Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas aeruginosa) relatief laag vergeleken met andere landen.3 Desondanks is het belangrijk dat zorgverleners, inclusief huisartsen, een rationeel antibioticabeleid blijven voeren.

De NHG-Standaard Urineweginfecties adviseert huisartsen om bij risicogroepen altijd een urinekweek met resistentiebepaling aan te vragen, onder andere om de empirische antibiotische therapie achteraf te (kunnen) evalueren (kader).4 Maar uit onderzoek in 7 Nederlandse huisartsenpraktijken bleek dat huisartsen bij minder dan de helft van deze patiënten daadwerkelijk een urinekweek aanvragen. Onderzoek op 2 huisartsenposten liet zien dat zij dit zelfs maar bij 10% aanvroegen.5^,7

Methode

Dit kwalitatieve onderzoek was onderdeel van een groter project.8 We verrichtten van mei tot en met september 2022 semigestructureerde individuele interviews met zorgverleners (huisartsen en doktersassistenten) uit Nederlandse huisartsenpraktijken.

Steekproef en selectie van deelnemers

We gebruikten doelgerichte steekproeftrekking. Voor een zo veelzijdig mogelijk beeld includeerden we huisartsen en doktersassistenten van verschillend geslacht, verschillende leeftijden en met werkervaring uit verschillende type praktijken (solo-, duopraktijk, gezondheidscentrum) in verschillende regio’s (Noord-, Midden- of Zuid-Nederland). Potentieel geschikte zorgverleners werden geworven via het netwerk van de projectgroep en via huisartsengroepen op Telegram. We benaderden mogelijke deelnemers telefonisch of via e-mail met informatie over het onderzoek en een toestemmingsformulier. De deelnemers ontvingen een onkostenvergoeding voor het interview.

Interviews en topiclijst

De interviews werden uitgevoerd door een geschoolde onderzoeker. Om de kwaliteit te garanderen, werden van elke 2-3 interviews de transcripten besproken met het onderzoeksteam, bestaand uit onder meer praktiserende huisarts-onderzoekers en kwalitatieve onderzoekers. Nadat de deelnemers mondelinge toestemming hadden gegeven, voerde 1 arts-onderzoeker (TvH) de interviews via Microsoft Teams uit met behulp van een topiclijst (bijlage). Deze topiclijst is samengesteld op basis van resultaten uit voorgaand onderzoek naar de organisatie van zorg rondom het aanvragen van urinekweken, sleutelelementen uit het Consolidated Framework for Implementation Research, en aangevuld met expert input vanuit de onderzoeksgroep.9^,10De topiclijst werd gebruikt als hupmiddel en leidraad tijdens de interviews en werd niet gebruikt voor de inductieve thematische analyse van de data.

De topiclijst is vooraf getest middels pilotinterviews met een huisarts en een doktersassistent. Dit leidde niet tot inhoudelijke aanpassingen. De resultaten van deze interviews zijn niet meegenomen in de analyses. Alle interviews werden opgenomen en vervolgens woordelijk uitgeschreven door Uitgetypt.nl.

Data en analyse van de interviews

We startten met inductieve analyses en gebruikten vervolgens deductieve analyses aan de hand van de bevorderende en belemmerende factoren. Dit was een iteratief proces, bestaand uit afwisselend interviewen en analyseren van de data, waarbij we thema’s identificeerden op basis van de data uit de interviews.11^,12 We vormden thematische kaders met behulp van frameworkanalyse, dat vervolgens gebruikt werd voor het identificeren van de gemeenschappelijke en overkoepelende thema’s. Twee onderzoeksters (TvH en AC) hebben de eerste 3 interviews onafhankelijk van elkaar inductief gecodeerd, waarna de codes werden vergeleken en waar nodig aangepast. Samen met een derde onderzoekster (TP) vormden zij een kernonderzoeksteam (TvH, AC, TP). Het kernonderzoeksteam besprak de tussentijdse analyses in bijeenkomsten met het gehele onderzoeksteam. Ten slotte heeft het hele onderzoeksteam de thema’s verfijnd, getoetst en gedefinieerd. Nadat de onderzoekers concludeerden dat datasaturatie was bereikt (dit is het moment dat interviews geen nieuwe inzichten meer opleveren) werden nog 2 interviews afgenomen om dit te bevestigen. Analyses vonden plaats met ondersteuning van NVivo versie 12.7.0 voor Mac.

Medisch-ethische toetsing

De Medisch Ethische Toetsingscommissie NedMec gaf een niet-WMO verklaring voor het onderzoek af (onderzoeksnummer 22/536).

Resultaten

We interviewden 10 huisartsen (5 mannen en 5 vrouwen) en 7 vrouwelijke doktersassistenten, werkzaam in uiteenlopende typen praktijken, verspreid over Nederland, met variërende praktijkervaring. De 2 huisartsen uit Noord-Nederland hadden de meeste werkervaring (> 25 jaar), net als de enige doktersassistent uit Zuid-Nederland. De interviews duurden 30 tot 60 minuten.

Figuur | Indicatiestelling voor urinekweken in de praktijk

Thema’s

We identificeerden 3 hoofdthema’s en lichten deze met hun bevorderende en belemmerende factoren hieronder toe. De citaten staan in de (figuur).

1. Rolverdeling en communicatie tussen huisarts en doktersassistent bij de indicatiestelling voor urinekweken

Veel deelnemers vertelden dat het aanvraagproces voor urinekweken vrijwel probleemloos verloopt. Zij ervaren hierin geen barrières. Doktersassistentes verrichten de triage bij een vermoeden van een UWI en vragen onder andere naar symptomen en relevante medische voorgeschiedenis. Met deze informatie stelt de huisarts vervolgens de indicatie voor het inzetten van een urinekweek (citaat 1). Soms stelt een (ervaren) doktersassistent zelf een urinekweek voor en hoeft de huisarts het voorstel alleen te fiatteren (citaat 2).

De communicatie tussen de huisarts en doktersassistent over de patiënten met een UWI vindt meestal plaats via het patiëntendossier (citaat 3), en soms via korte mondelinge overlegmomenten. Soms ontbreekt informatie die nodig is om de indicatie voor een urinekweek te stellen in het dossier, bijvoorbeeld bij zwangerschap. Veel zorgverleners geven aan niet precies te weten hoe vaak dit wordt nagevraagd bij patiënten. Dat een huisarts meestal het patiëntendossier moet openen voordat de verzamelde informatie en het voorgestelde beleid inzichtelijk zijn, kan de inzet van urinekweken bevorderen. Maar wanneer het dossier niet bekeken wordt tijdens mondeling overleg met de doktersassistent, kan informatie uit het dossier gemist worden.

2. Afwegingen en praktische factoren bij het aanvragen van urinekweken door zorgverleners

Een bevorderende factor is dat de zorgverleners aangaven de indicaties voor urinekweken te kennen, dan wel op te zoeken in de NHG-Standaard of een lokaal protocol (citaat 5). Daarnaast gaven ze aan de richtlijn op dit punt te volgen (citaat 4). Veel zorgverleners weten niet of en hoe vaak zij daadwerkelijk urinekweken aanvragen voor de genoemde indicaties in hun praktijk. De meeste zorgverleners die werkzaam zijn in een praktijk waar een dipslide gebruikt wordt, gaven aan dat zij de dipslide gebruiken indien de urinestick uitslag niet conclusief is, conform de aanbeveling in de NHG-Standaard (citaat 8). Indien daarna een urinekweek gewenst is, kan de dipslide nog opgestuurd worden naar het laboratorium (citaat 7). Soms zetten zorgverleners een dipslide in, in plaats van een urinekweek, vanwege gebruiksgemak, kosten (citaat 8) en logistieke redenen (bijvoorbeeld als de bode van het laboratorium maar beperkte dagen beschikbaar is).

Zorgverleners noemen ook situaties waarin zij urinekweken soms niet aanvragen, zoals wanneer de patiënt zich net voor het weekend presenteert, op vakantie gaat, er reeds een recente urinekweekuitslag bekend is, wanneer iemand al gestart is met een antibioticum, wanneer de UWI zeker wordt behandeld met een bepaald type antibioticum, of wanneer de patiënt ziek is en er snel gestart moet worden met antibiotische behandeling (citaat 6). In deze gevallen heeft de urinekweek in de ogen van de zorgverleners geen klinische consequenties voor het behandelbeleid of levert de kweek geen extra informatie op die ze nodig hebben om een behandeling te starten en nemen ze het gebrek aan kennis over het eventuele resistentieprofiel voor lief.

3. Minimale barrières in het aanvraagproces van urinekweken: logistiek, patiëntperspectief en kostenoverweging

De meeste zorgverleners ervaren weinig logistieke belemmeringen bij het aanvragen van urinekweken. In de meeste praktijken hebben huisartsen en doktersassistenten bijvoorbeeld afgesproken dat de urine van een patiënt wordt bewaard totdat de huisarts een definitief beleid heeft gemaakt of heeft geaccordeerd (citaat 2). Volgens de zorgverleners zijn er vaak goede werkafspraken met de laboratoria (citaat 9) en kunnen zij urine met behulp van bodes gemakkelijk opsturen voor een kweek. Soms brengen patiënten zelf de urine weg, bijvoorbeeld als verzenden per post te lang duurt en er geen bode (meer) beschikbaar is. In dat geval kan de afstand van de praktijk naar het laboratorium een urinekweekaanvraag soms belemmeren (citaat 10).
Patiënten vragen volgens de zorgverleners zelden om een urinekweek, behalve wanneer ze bekend zijn met recidiverende UWI’s of als in het verleden wel eens een urinekweek is ingezet (citaat 11). De meeste zorgverleners geven aan dat zij de kosten van urinekweken meestal niet met patiënten bespreken (citaat 12). Wanneer kosten wel ter sprake komen en zorgverleners de indicatie voor een urinekweek uitleggen, hebben patiënten zelden bezwaren. Sommige zorgverleners geven aan dat zij het niet hun taak vinden om te bespreken wat al dan niet vergoed wordt door zorgverzekeraars (citaat 13). Zorgverleners in achterstandswijken geven aan vaker rekening te houden met de kosten voor hun patiënten.

Beschouwing

Uit dit kwalitatieve onderzoek blijkt dat huisartsen en doktersassistenten die deelnamen aan dit onderzoek, weinig belemmeringen ervaren in het aanvragen van urinekweken.

In tegenstelling tot resultaten uit onderzoeken naar het aanvragen van urinekweken in ziekenhuizen waar zorgverleners veelal frequenter dan geïndiceerd urinekweken aanvragen, vragen Nederlandse huisartsen juist minder kweken aan.5^,7^,13^,14 Een verklaring kan zijn dat de meeste huisartsen in dit onderzoek een dipslide tot hun beschikking hebben, die zij inzetten indien er twijfel bestaat over de UWI-diagnose, zoals ook wordt aanbevolen door de NHG-Standaard Urineweginfecties.4 Het doel van de dipslide is wel anders dan het doel van een urinekweek, aangezien een urinekweek dient om de antibioticatherapie te (kunnen) evalueren en slechts in beperkte gevallen om een UWI vast te stellen of uit te sluiten (kader). Het is echter onbekend of en hoe vaak de zorgverleners na een dipslide alsnog op juiste gronden een urinekweek aanvragen en wat voor klinische gevolgen dit zou kunnen hebben.

De enkele gevallen waarin huisartsen een urinekweek niet nodig vinden voor de behandeling, betroffen slechts anekdotische voorbeelden. Bijvoorbeeld wanneer er een recente urinekweekuitslag bekend was bij een patiënt, of wanneer een patiënt ernstig ziek was en de huisarts snel wilde starten met antibiotica zonder op urine te wachten. De adviezen over het routinematig inzetten van urinekweken bij specifieke patiëntengroepen zijn met name gebaseerd op een groter risico op therapiefalen, onder andere door een grotere kans op een resistente verwekker. Daarnaast hebben deze patiënten waarschijnlijk een toegenomen risico op (ernstige) complicaties indien therapiefalen optreedt.4

Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van dit onderzoek is dat we perspectieven van zowel huisartsen als doktersassistenten hebben onderzocht over het aanvragen van urinekweken, aangezien beiden een belangrijke rol spelen in dit proces. Maar er waren ook beperkingen. Hoewel de zorgverleners aangaven de NHG-Standaard Urineweginfecties te volgen en/of lokale protocollen te gebruiken, zijn de protocollen niet getoetst op inhoud en of zij daadwerkelijk opgevolgd worden. Hierdoor is onbekend of kennis van de zorgverleners uit dit onderzoek een rol speelt bij het al dan niet aanvragen van urinekweken. Daarnaast bestaat er een verschil tussen wat zorgverleners zeggen te doen en wat zij daadwerkelijk doen in de praktijk. Hoewel aanvullend onderzoek nodig is om het daadwerkelijke gedrag in kaart te brengen, is een van onze belangrijkste bevindingen dat er weinig belemmeringen ervaren zijn in het aanvragen van urinekweken. Deze bevinding suggereert dat er mogelijk andere oorzaken dan praktische obstakels zijn voor het beperkte aantal aanvragen van urinekweken. Om het risico op sociaalwenselijke antwoorden te verkleinen is tijdens de interviews zo goed mogelijk doorgevraagd naar de eigen werkwijze in de praktijk, eventueel aangevuld met casuïstiek. Tot slot zou de theoretische generaliseerbaarheid van de resultaten van dit kwalitatieve onderzoek een beperking kunnen zijn. Maar hierbij geldt wel: in kwalitatief onderzoek is niet generaliseerbaarheid, maar transfereerbaarheid een doel, waarbij de lezer kan beoordelen of en hoe de bevindingen relevant kunnen zijn voor andere contexten, gebaseerd op gedetailleerde beschrijvingen. Hiertoe hebben we zorgverleners met verschillende karakteristieken, zoals werkervaring, uit verschillende praktijken in Nederland geïnterviewd.

Implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek

Huisartsen en doktersassistenten werken nauw samen bij de diagnostiek en behandeling van UWI’s.9 Om het aanvraagproces van urinekweken goed te borgen is een adequate triage door én goede afstemming met de doktersassistent essentieel, zodat de huisarts de indicatie van een urinekweek adequaat kan stellen.

Er is nader onderzoek nodig om de impact van de huidige praktijkvoering rondom het aanvragen van urinekweken bij specifieke patiëntengroepen in termen van complicaties, ziekenhuisopnames, zorgkosten en antibioticaresistentie vast te stellen. Dergelijk onderzoek zal uitwijzen in hoeverre de huidige aanbeveling uit de NHG-Standaard Urineweginfecties om bij specifieke patiëntengroepen altijd een urinekweek aan te vragen gerechtvaardigd is en dus meer navolging in de praktijk verdient. Er kan worden gestart met een probleemanalyse binnen een of meerdere praktijken. Indien hieruit blijkt dat er problemen ontstaan door het niet aanvragen van urinekweken zou hierna verder onderzocht kunnen worden wat de belemmerende factoren zijn. Om processen te verbeteren kan een aanpassing in het werkproces worden overwogen, zoals aanpassing van het urinebriefje, waarbij de indicaties duidelijk in kaart worden gebracht. Daarnaast kan een overlegmoment tussen de huisarts en doktersassistent worden gecreëerd, waarbij het dossier van de patiënt wordt geopend om de kweekindicaties inzichtelijk te maken.

Conclusie

In tegenstelling tot aanbevelingen uit de NHG-Standaard Urineweginfecties vragen huisartsen en doktersassistenten in dit onderzoek soms enkel een urinekweek aan wanneer zij dit van toegevoegde waarde vinden voor de individuele patiënt wat betreft comorbiditeit en ernst van de ziekte. Toekomstig onderzoek dient uit te wijzen wat de impact van deze praktijkvoering is op uitkomsten voor zowel de patiënt als de populatie.