Casus | Meneer Jones
Meneer Jones, 67 jaar, kreeg in het verleden een succesvolle behandeling tegen de ziekte van Hodgkin. Daarbij is onder andere zijn milt bestraald waardoor er sprake is van een functionele asplenie.12 De specialist heeft dit destijds per brief laten weten.
Omdat meneer Jones geen functionerende milt heeft, is hij in specifieke situaties extra kwetsbaar, bijvoorbeeld bij koorts of bijtwonden.3 In die gevallen moet meneer Jones antibiotica voorgeschreven krijgen. Ook heeft hij extra vaccinaties nodig als hij een verre reis gaat maken.3 Het is dus van belang dat voor iedereen in de praktijk duidelijk zichtbaar is dat meneer Jones door zijn asplenie een kwetsbare patiënt is.
Meneer Jones krijgt als standaardbehandeling eenmaal per 5 jaar een booster van de pneumokokkenvaccinatie. Ook is belangrijk dat in het HIS te zien is dat hij eerder een pneumokokkenvaccinatie heeft gehad, als hij met 70 jaar gaat deelnemen aan de landelijke pneumokokkenvaccinatiecampagne.
Er zijn verschillende mogelijkheden om informatie over asplenie te noteren in het HIS.1 Ze vullen elkaar aan. Episodetitel en het bijbehorende beleid geven informatie over de standaardaanpak. Profylaxe geeft informatie over de aanpak in bijzondere situaties. Het is aan te raden om een bekende oorzaak voor de asplenie als behandeling vast te leggen. Diagnostische bepalingen tonen of u de patiënt moet vaccineren tegen pneumokokken.
Episodetitel
Omschrijf de episodetitel zo duidelijk mogelijk. Geef in de tekst van de episodetitel aan wat het probleem is én dat er sprake is van asplenie, bijvoorbeeld: ‘Hodgkin in remissie, functionele asplenie door miltbestraling’.
Kies altijd de ICPC-code die het best past bij de situatie (true level of understanding). In dit voorbeeld is dat B72 (ziekte van Hodgkin). Deze code krijgt in het HIS automatisch attentiewaarde (probleemstatus) en blijft goed in beeld. Mocht een door u gekozen ICPC-code niet automatisch attentiewaarde krijgen, pas dit dan handmatig aan.
Met een goede episodetitel is de stand van zaken duidelijk, maar het vertelt niet wat de behandelconsequenties van de asplenie zijn. Ook is het zo nog niet mogelijk om te selecteren op patiënten met (functionele) asplenie.
Behandelconsequenties en langetermijnbeleid
Beschrijf het standaard langetermijnbeleid in het tekstveld ‘beleid’ dat hoort bij de episode. Beleid is in veel HIS’en beschikbaar. In het voorbeeld van de casus noteert u als beleid bijvoorbeeld: ‘elke 5 jaar een pneumokokkenvaccinatie, volgende vaccinatie in 2022’. Meer informatie over beleid is te vinden in het HIS-Referentiemodel, bij thema Episodes.4
Profylaxe voor specifieke situaties
In specifieke situaties moet rekening worden gehouden met de asplenie. Bijvoorbeeld als de patiënt met een bijtwond komt of reizigersadvies vraagt. Gebruik hiervoor ‘profylaxe’ in het HIS, als het die mogelijkheid biedt. Hierin kunt u aangeven dat er in specifieke situaties extra voorzorgsmaatregelen nodig zijn.
Het NHG beheert een tabel met alle voor de huisartsenpraktijk relevante profylaxe, zoals bij het gebruik van immunosuppressiva of de noodzaak tot endocarditisprofylaxe. Deze tabel bevat de meest actuele aanbevolen maatregelen. In het voorbeeld van de casus is dat: bij koorts, honden- of kattenbeet: start antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur 50/12,5 mg/kg/dg in 3 doses, maximaal 3 dd 500/125 mg).5
Selecties en ICPC-codes
Gebruik geen ICPC-codes om patiënten met een asplenie te selecteren. Er zijn slechts 2 aandoeningen die met hoge waarschijnlijkheid een asplenie kunnen voorspellen: sikkelcelanemie, waarbij doorgaans sprake is van functionele asplenie (ICPC-code B78.02), en een miltruptuur (ICPC-code B76). Andere aandoeningen, zoals ziekte van Hodgkin (ICPC-code B72), leiden soms tot (functionele) asplenie. Er is geen ICPC-code voor asplenie. Asplenie is immers het gevolg van een aandoening of van een behandeling, geen aandoening op zichzelf.
Selecteren op asplenie kunt u het best doen met profylaxe, ingrepen en behandelingen, en diagnostische bepalingen. Bij selecties voor griep- en pneumokokkenvaccinaties maakt het HIS ook gebruik van deze mogelijkheden, indien beschikbaar.
Schema | Asplenie noteren in HIS
Doorgemaakte ingrepen en behandelingen
Als de asplenie het gevolg is van een behandeling, leg dit dan vast bij ‘Ingrepen en (ingrijpende) behandelingen’, als het HIS deze optie biedt. Bij de casus als voorbeeld noteert u dat er sprake is geweest van een ‘Bestraling’ (rubriek 72.04). Bij asplenie als gevolg van een operatie, registreert u een ‘Ingreep aan milt, beenmerg’ (rubriek 34).
Het NHG houdt een tabel bij met alle behandelingen die relevant zijn voor de huisartsenpraktijk. Deze tabel is in te zien via de ingrepenviewer.6 Meer informatie over behandelingen is te vinden in het HIS-Referentiemodel.7
Diagnostische bepalingen pneumokokkenvaccinatie
Er zijn 2 meetwaardes (diagnostische bepalingen) om te registreren wat de pneumokokken-vaccinatiestatus van de patiënt is. De ene meetwaarde geeft weer of een patiënt een medische indicatie heeft voor een pneumokokkenvaccinatie. De andere meetwaarde geeft weer wie hierbij de verantwoordelijke behandelaar is: de huisarts of de specialist. Deze meetwaarden zijn beschikbaar in alle HIS’en. Meer informatie hierover kunt u vinden in de NHG-bepalingenviewer.8
Alle belangrijke informatie op de juiste plek
Door goed te registreren en optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van uw HIS, maakt u duidelijk wat er met de patiënt aan de hand is, welke behandelconsequenties dit heeft, en kunt u selecties maken bij asplenie. Niet alle HIS’en bieden dezelfde mogelijkheden. Biedt uw HIS een van de beschreven opties niet, vraag dan bij uw leverancier of gebruikersvereniging wanneer dit op de ontwikkelagenda komt.
Literatuur
- 1.↲↲Asplenie Richtlijn. lci.rivm.nl/richtlijnen/asplenie Bilthoven: RIVM, 2018.
- 2.↲NHG-werkgroep Bacteriële huidinfecties. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Utrecht: NHG, 2019. richtlijnen.nhg.org.
- 3.↲↲Van Dissel JT, Kroon FP. Voorkómen van levensbedreigende infecties bij personen zonder (functionele) milt. Ned Tijdschr Hematol 2004;1(3):91-7.
- 4.↲NHG. HIS-Referentiemodel. Beleid [Thema Episodes]. Utrecht: NHG, 2021. https://referentiemodel.nhg.org.
- 5.↲NHG. HIS-Referentiemodel. Thema Profylaxe en voorzorg. Utrecht: NHG, 2021. https://referentiemodel.nhg.org.
- 6.↲NHG. Ingrepenviewer. Utrecht: NHG, 2021. https://viewers.nhg.org/ingrepenviewer/.
- 7.↲NHG. HIS-Referentiemodel. Dossierdeel behandelingen. Utrecht: NHG, 2021. referentiemodel.nhg.org.
- 8.↲NHG. Bepalingenviewer. Tabel Diagnostische Bepalingen. Versie 37. Utrecht: NHG, 2021. bepalingen.nhg.org.
Reacties (2)
In zijn reactie stipt de heer Steenhuisen volkomen terecht het belang van een goede registratie van een asplenie aan. Bij asplenie moet de huisarts immers rekening houden met een groot aantal aandachtspunten zoals regelmatig vaccineren en laagdrempelig voorschrijven van antibiotica.
Het ICPC-classificatiestysteem wordt wereldwijd gebruikt. Internationaal zijn er afspraken over het gebruik ervan. De afspraak is dat de ICPC wordt ingezet voor het registreren van (veel voorkomende) klachten en aandoeningen. Asplenie is geen (veel voorkomende) klacht, evenmin een aandoening en komt daarom niet in aanmerking voor een ICPC-code.
De heer Steenhuisen bepleit terecht dat asplenie een belangrijk gegeven is dat absoluut niet uit beeld mag verdwijnen. Er is overigens nog meer informatie die van essentieel belang is voor de zorg, maar die niet past binnen de ICPC-systematiek. Denk bijvoorbeeld aan concrete wensen ten aanzien van het levenseinde, of informatie over vertegenwoordigers. Het NHG HIS-Referentiemodel is een NHG-leidraad voor HIS-leveranciers die beschrijft hoe zij hun HIS zo kunnen inrichten dat het toch mogelijk wordt om dergelijke belangrijke informatie vast te leggen.
De heer Steenhuisen heeft helemaal gelijk dat het bijzonder jammer is dat HIS’en verschillen in de mate waarin gewenste functionaliteit is geimplementeerd. Het advies is om hierover in gesprek te gaan met de leverancier en te verzoeken om deze functionaliteit alsnog in te bouwen.
MF Zonneveld
- Login om te reageren
Het grote belang van goed ‘ ICPC-eren’ in ons HIS wordt door de auteurs terecht onderstreept; de episoden- en probleemlijst is de kern van de administratie. Investeren in het (tijdrovende) onderhoud loont en is een conditio sine qua non van ons vak. Zowel boven water (een heldere tekst over de ‘klacht > diagnose> diagnose + therapie’ voor ons eigen gebruik en door collega’s) als onder water (functies die door de ICPC worden geactiveerd, zoals interacties en contraindicaties) staat de episoderegel met de ICPC centraal.
Beide auteurs blijven te strikt in hun beschrijving van de sores van de diverse HIS-en. Daardoor ontstaan serieuze lacunes in hun verhaal. Juist de ernstige ! consequenties van een (al of niet functionele asplenie had hen ertoe kunnen brengen enige vorm van kritiek te uiten op het feit dat asplenie geen eigen ICPC heeft. Dat aplenie ‘immers het gevolg van een aandoening of van een behandeling, geen aandoening op zichzelf’ is, doet daar niets aan af. Dat een handige en zinvolle ‘handleiding’ gepresenteerd moet worden voor zo’n ernstig ziektebeeld is een droevig gegeven dat veel zegt de HIS-en) (en over de ICPC tabel?). Een acribische tabel die de huisarts mag ondersteunen wordt gepresenteerd. Hier mis ik een kritische opmerking over het HIS als ondersteuning i.p.v. een kunstig systeem dat met hulpmiddelen ingevuld dient te worden. Dat sommige delen uit het artikel onbegrijpelijk zijn voor gebruikers van bepaalde HIS-en (‘aan te raden om een bekende oorzaak voor de asplenie als behandeling vast te leggen. Diagnostische bepalingen tonen of u de patiënt moet vaccineren’) is wellicht meer de redactie aan te rekenen dan de auteurs.
Last but not least een inhoudelijk punt. Ongewild kan de tekst de suggestie geven dat het beleid bij asplenie slechts uit een 5-jaarlijkse pneumococcenvaccinatie bestaat. De in hun eerste verwijzing genoemde LCI richtlijn noemt de complete set benodigde preventieve vaccinaties.
S.F.Steenhuisen
- Login om te reageren
