Nieuws

Behandeling van sepsis op de HAP

2 reacties
Gepubliceerd
23 januari 2019
Tijdige herkenning en behandeling van sepsis in de eerste lijn is essentieel voor de prognose. In de praktijk blijkt dit echter een hele opgave, zo blijkt uit een retrospectief onderzoek. Bij 43% van de patiënten die werden opgenomen voor sepsis vermoedde de huisarts aanvankelijk geen sepsis. De mortaliteit in deze groep was beduidend hoger dan bij de patiënten bij wie de huisarts wel direct sepsis vermoedde.

Nederlandse onderzoekers keken retrospectief naar de diagnostiek en behandeling in de ANW-uren bij patiënten met sepsis die werden opgenomen op de IC van een algemeen ziekenhuis. Zij definieerden sepsis aan de hand van de SIRS-criteria (ademhalingsfrequentie > 20/min, pols > 90/min en temperatuur > 38 of < 36 graden Celsius), met een infectie als meest waarschijnlijke oorzaak. Van de 263 opgenomen patiënten had bijna de helft vooraf contact gehad met de HAP. Hiervan was 78,7% een face-to-face contact. De mortaliteit bleek aanzienlijk hoger te zijn bij patiënten bij wie de huisarts geen sepsis vermoedde dan bij patiënten bij wie dat vermoeden er wel direct was (41,9 versus 15,8%). De eerste groep was gemiddeld vijf jaar ouder, en dat verklaarde de hogere mortaliteit grotendeels, maar na correctie voor leeftijd was er nog steeds een significant verschil (OR 1,11; 95%-BI 1,04 tot 1,18).

Opvallend in dit onderzoek was dat patiënten zonder duidelijke, klinische tekenen van infectie (geen koorts) een hogere mortaliteit hadden dan patiënten met koorts. Mogelijk werd de behandeling negatief beïnvloed door het niet onderkennen van de infectie als de patiënt geen koorts had.

Wat zijn nu de consequenties van dit retrospectieve onderzoek voor de dagelijkse praktijk? Een ANW-visite of -consult is te beschouwen als een setting met een hoog risico op de aanwezigheid van sepsis. Een verhoogde ademhalingsfrequentie (> 20/min) is een relatief vroeg symptoom dat u op het spoor van sepsis kan zetten. En laat u niet op het verkeerde been zetten door afwezigheid van koorts.

Literatuur

  • Loots FJ, et al. Management of sepsis in out-of-hours primary care; a retrospective study of patients admitted tot the intensive care unit. BMJ Open 2018;8(9):e022832.

Reacties (2)

Annet Sollie 22 april 2019

Reactie geplaatst namens de auteur van dit artikel: 

 

Beste Piet,

Wat is een immunologisch slechtere uitgangsconditie? Bedoel je hiermee patiënten met bijvoorbeeld diabetes mellitus, HIV, Kahler, prednisolongebruik of patiënten die DMARD’s, biologicals of chemotherapie gebruiken? In de studie werden patiënten met chemotherapie en leukopenie uitgesloten van deelname. Over de patientenkenmerken op individueel niveau heb ik geen informatie.

In de studie waren de patiënten met niet-gedetecteerde sepsis, gemiddeld 5 jaar ouder. Sepsis-gerelateerde mortaliteit neemt toe met het stijgen van de leeftijd. In een grote retrospectieve studie bij patiënten met community-acquired sepsis in Zweden bleek een omgekeerde relatie te bestaan tussen lichaamstemperatuur en mortaliteit. In gewoon Nederlands; hoe lager de temperatuur bij presentatie, des te hoger de mortaliteit. Dit is o.a. de reden dat een temperatuur< 36.5 genoemd wordt in de SIRS-criteria. Sommige patiënten reageren gewoonweg niet met koorts op een sepsis (met een infectie als meest waarschijnlijke oorzaak). Het is mogelijk dat de leeftijd hier een belangrijke factor is. Met het stijgen van de leeftijd neemt de gevoeligheid van het temperatuurscentrum in de hypothalamus af waardoor het lichaam in sommige gevallen niet reageert met een stijging van de temperatuur als reactie op een infectie. Een collega internist-intensivist die ik telefonisch de vraag heb voorgelegd moest het antwoord ook schuldig blijven en noemde een dysbalans in immuniteit als mogelijke verklaring. Het precieze pathofysiologische mechanisme is niet geheel opgehelderd; interleukines schijnen een rol te spelen.

Met vriendelijke groet,

 

Rob van Kimmenaede

Piet Mout 5 februari 2019

Zou het zo kunnen zijn dat bij patienten die niet met koorts reageren op een sepsis er sprake is van een (immunologisch) slechtere uitgangsconditie? Dat zou, naast de moeilijkere en daardoor latere diagnose, mede een verklaring kunnen zijn voor de slechtere prognose.