Wetenschap

Beter af bij de verpleegkundig specialist?

1 reactie
Een cohortonderzoek bij kinderen met luchtweginfecties.

Samenvatting

Inleiding Verpleegkundig specialisten nemen steeds meer patiëntenzorg van de huisarts over, waaronder die voor kinderen met luchtweginfecties. Deze substitutie door geprotocolleerde zorg zou kunnen zorgen voor betere voorlichting aan de ouders en overbehandeling kunnen terugdringen. Doel van dit onderzoek was de kwaliteit van zorg zoals geleverd door de verpleegkundig specialist te vergelijken met die van zorg door de huisarts.

Methode Retrospectief observationeel cohortonderzoek op basis van medische dossiers. De gegevens betroffen kinderen van 0 tot 6 jaar die tussen januari en december 2013 de huisartsenpraktijk bezochten wegens een luchtweginfectie. Primaire uitkomsten waren antibioticumvoorschriften en reconsultaties, waarbij werd gecorrigeerd voor mogelijke confounders.

Resultaten In totaal 899 consulten werden beoordeeld (168 van de verpleegkundig specialist; 731 van huisartsen). Van deze consulten leidde 21% tot een antibioticumvoorschrift, zowel bij de verpleegkundig specialist als bij de huisarts (OR na correctie 1,40; 95%-BI 0,89 tot 2,22). Ziekte-ernst was hierbij een belangrijke confounder. Het percentage reconsultaties was bij de verpleegkundig specialist 30% en bij de huisarts 23% (OR na correctie 1,53; 95%-BI 1,01 tot 2,31). Hierbij was piepende ademhaling een confounder. De percentages complicaties en verwijzingen verschilden niet.

Conclusie Voor kinderen met een luchtweginfectie leiden consulten bij een verpleegkundig specialist of bij een huisarts niet tot minder antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingen. Huisartsen hebben een lager reconsultatiepercentage en zien meer ernstig zieke kinderen.

Wat is bekend?

  • Overbehandeling is een belangrijk probleem bij kinderen met een luchtweginfectie.

  • Verpleegkundig specialisten kunnen een positief effect hebben op de huisartsenzorg doordat ze geprotocolleerd werken en meer tijd hebben voor uitleg aan de patiënt.

Wat is nieuw?

  • Voor kinderen met luchtwegklachten leidt zorg door een verpleegkundig specialist niet tot minder antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingen.

  • Bij de huisarts is het aantal reconsultaties lager dan bij de verpleegkundig specialist.

  • Verpleegkundig specialisten en huisartsen leven de NHG-Standaarden even goed na.

Inleiding

Als kinderen bij de huisarts komen, is dat regelmatig vanwege een luchtweginfectie.1 Overbehandeling is een belangrijk probleem bij deze consulten: nog te vaak schrijven huisartsen onnodig antibiotica voor of verwijzen te snel naar de kno-arts.23 Betere voorlichting aan de ouders en meer aandacht voor zelfmanagement zouden hierin misschien verbetering kunnen brengen.4 De introductie van verpleegkundig specialisten kan een positief effect hebben op de huisartsenzorg doordat ze geprotocolleerd werken en meer tijd hebben voor de patiënt.

Dat verpleegkundig specialisten meerwaarde bieden in de begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen, zoals hypertensie en diabetes, is veelvuldig aangetoond.5 Dat dit ook zo zou zijn bij kinderen met een luchtweginfectie is slechts beperkt onderzocht, en dan nog alleen in de Verenigde Staten waar het gezondheidssysteem niet goed vergelijkbaar is met de eerste lijn in Nederland.69 In dit onderzoek vergeleken de onderzoekers daarom de kwaliteit van de zorg aan kinderen met een luchtweginfectie zoals geleverd door de verpleegkundig specialist met die van de zorg geleverd door de huisarts.

Methode

Gegevensverzameling

Dit retrospectieve cohortonderzoek vond plaats in een huisartsenpraktijk met ongeveer 15.000 patiënten. De onderzoekers beoordeelden de medische dossiers van kinderen tussen 0 en 6 jaar die zich tussen januari en december 2013 hadden gemeld met luchtwegklachten. In de praktijk werkten één verpleegkundig specialist en negen huisartsen, elk met tussen de vijf en tien jaar werkervaring.

Figuur | Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen

De evaluatie betrof episodes met de ICPC-codes R74 (acute infectie bovenste luchtwegen); R75 (acute/chronische rinosinusitis); R76 (acute tonsillitis/peritonsillair abces); R77 (acute laryngitis/tracheïtis); R78 (acute bronchitis/bronchiolitis); R81 (pneumonie); R83 (andere infectie(s) luchtwegen); H01 (oorpijn); H04 (afscheiding uit oor); H71 (otitis media acuta/myringitis); H72 (otitis media met effusie); R02 (dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen); R03 (piepende ademhaling); R05 (hoesten) en R21 (symptomen/klachten keel). Voor elke episode namen de onderzoekers de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek over op een gestandaardiseerd formulier (beschikbaar op aanvraag). Variabelen die zij niet in de dossiers terugvonden, werden als ‘afwezig’ genoteerd. Bij aanwezigheid van één of meer alarmsymptomen zoals aangegeven in de betreffende NHG-Standaarden classificeerden ze de luchtweginfectie als ‘ernstig’.1014

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat ‘antibioticumvoorschrift’ werd alleen geregistreerd als het recept tijdens het eerste consult van een episode was gegeven. Reconsultatie definieerden de onderzoekers als een tweede consult voor dezelfde ICPC-code binnen 28 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren ‘verwijzing naar de tweede lijn’ en ‘complicaties’ (mastoïditis, meningitis, pneumonie, peritonsillair abces of nierfalen). Voor alle consulten waarin de patiënt antibiotica kreeg of werd doorverwezen naar de tweede lijn gingen ze na of de betreffende NHG-Standaard werd nageleefd.1014

Gegevensanalyse

Om het verschil uit te drukken tussen consulten van de verpleegkundig specialist en die van de huisarts berekenden de onderzoekers voor alle uitkomsten de oddsratio. Via generalized estimating equations (GEE) werd gecorrigeerd voor het vóórkomen van meerdere luchtweginfectieconsulten per kind en voor mogelijke confounders (leeftijd, geslacht, comorbiditeit, aantal luchtweginfectieconsulten in het voorgaande jaar, ernstige luchtweginfectie, piepende ademhaling, aantal huisarts-fte aanwezig op de dag van het consult).15 Die laatste parameter gebruikten ze als maat voor de tijdsdruk gedurende een werkdag. Piepende ademhaling werd gekozen als potentiële confounder, omdat kinderen met piepen mogelijk vaker worden herbeoordeeld, conform het advies in de NHG-Standaard Astma bij kinderen om piepen één à twee weken na een eventueel ingestelde behandeling te evalueren.16 Vanwege de retrospectieve dataverzameling ontbraken er veel gegevens (27-94%). Niet-geregistreerde symptomen werden als ‘afwezig’ geïnterpreteerd, maar omdat missing data zelden volledig willekeurig voorkomen, hebben de onderzoekers ook imputatietechnieken gebruikt.17 Alle analyses zijn in de nieuwe dataset herhaald, wat de significantie van de resultaten niet veranderde. Verdere details staan beschreven in het oorspronkelijke artikel.18

Resultaten

De analyse omvatte de gegevens van 899 luchtweginfectieconsulten (168 door de verpleegkundig specialist, 731 door een huisarts) met 619 kinderen. De gemiddelde leeftijd was 2,3 jaar, 53% van de consulten betrof een jongen [tabel 1]. De huisarts zag relatief vaker kinderen met koorts en met alarmsymptomen in de anamnese (p < 0,01).

Primaire en secundaire uitkomstmaten

[Tabel 2] toont de uitkomsten van de analyse voor en na correctie. Zowel de verpleegkundig specialist als de huisartsen schreven in 21% van de consulten een antibioticum voor (OR na correctie 1,40; 95%-BI 0,89 tot 2,22; p = 0,15). Confounder voor deze relatie was de ernst van de ziekte.

Het reconsultatiepercentage bij de huisarts was 23%, bij de verpleegkundig specialist 30%. Dit verschil was statistisch significant (OR na correctie 1,53; 95%-BI 1,01 tot 2,31; p < 0,05). Piepen bleek een confounder voor deze relatie.

Complicaties traden op na 1,2% van de consulten bij de verpleegkundig specialist en 2,2% van de consulten bij de huisarts (OR na correctie 0,55; 95%-BI 0,42 tot 2,50; p = 0,44). Dit verschil was niet significant en er waren geen confounders.

Ook het percentage verwijzingen door de verpleegkundig specialist (2,4%) verschilde niet significant van dat door huisartsen (5,5%; OR na correctie 0,51; 95%-BI 0,18 tot 1,46; p = 0,21). Ernstige ziekte was een confounder voor dit verschil.

Naleving van NHG-Standaarden

Bij in totaal 535 consulten hebben de onderzoekers beoordeeld of de NHG-Standaarden werden toegepast [figuur]. Van de beslissingen om antibiotica voor te schrijven was 83% conform de betreffende NHG-Standaard (bij de verpleegkundig specialist 81% en bij de huisartsen 84%). Van de doorverwijzingen was 64% in overeenstemming met de NHG-Standaard (bij de verpleegkundig specialist 66% en bij de huisartsen 50%).

Figuur Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen

Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen
Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen

Beschouwing

Dit observationele onderzoek laat zien dat zorg door een verpleegkundig specialist voor kinderen met luchtweginfecties niet afwijkt van zorg door een huisarts, althans op het punt van antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingspercentages. Wel volgden na een consult bij de huisarts minder reconsultaties dan na een consult bij de verpleegkundig specialist en zag de huisarts vaker ernstig zieke kinderen. De naleving van NHG-Standaarden verschilde niet tussen verpleegkundig specialist en huisartsen.

Vergelijking met andere onderzoeken

Deze resultaten komen overeen met die uit eerdere onderzoeken.69 Geen van deze onderzoeken hield echter rekening met patiëntkenmerken zoals alarmsymptomen. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat patiëntkenmerken wel degelijk relevant kunnen zijn: door triage bij de toewijzing van consulten hadden kinderen die bij de huisarts kwamen vaker alarmsymptomen [tabel 1]. Bij het voorschrijven van antibiotica leefden zowel de verpleegkundig specialist als de huisartsen de NHG-Standaarden goed na, zeker in vergelijking met onderzoek elders.19 Mogelijk komt dit door het relatief terughoudende antibioticavoorschrijfgedrag in Nederland.20

Beperkingen

Dit onderzoek had een aantal beperkingen. Ten eerste nam er slechts één verpleegkundig specialist aan deel. Het was dus niet mogelijk om te corrigeren voor interpersoonlijke verschillen in zorgverlening. Ten tweede waren, vanwege de niet-gerandomiseerde onderzoeksopzet, kinderen die werden gezien door de verpleegkundig specialist niet zonder meer vergelijkbaar met degenen die werden gezien door een huisarts [tabel 1]. De invloed van deze aanvangsverschillen werden onderzocht door te corrigeren voor mogelijk verstorende factoren, zoals alarmsymptomen. Na correctie veranderde met name de oddsratio voor antibioticumvoorschriften, maar het verschil bleef niet-significant [tabel 2].

Door triage ziet de huisarts vaker ernstig zieke kinderen

Ten slotte was in dit retrospectieve onderzoek niet alle gewenste informatie beschikbaar. De registratie in de dagelijkse praktijk hangt sterk af van wat de behandelaar denkt dat relevant is. Omdat men niet-geregistreerde symptomen niet met zekerheid als ‘afwezig’ mag beschouwen, hebben de onderzoekers imputatietechnieken gebruikt. Dit had echter geen effect op de significantie van de belangrijkste uitkomsten.17

Conclusie

Uit dit cohortonderzoek blijkt dat een verpleegkundig specialist aan kinderen met luchtweginfecties dezelfde kwaliteit van zorg kan leveren als een huisarts voor zover het gaat om het voorschrijven van antibiotica, verwijzen naar de tweede lijn en het optreden van complicaties. Wel zagen de huisartsen in dit onderzoek meer ernstig zieke kinderen en hadden ze een lager percentage reconsultaties.

De onderzoekers hebben geen aanwijzingen gevonden dat de inzet van een verpleegkundig specialist bij kinderen met luchtweginfecties leidt tot minder overbehandeling wat betreft antibioticumvoorschriften en verwijzingen naar de tweede lijn. Een groter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is nodig om te bevestigen dat zorg door een verpleegkundig specialist bij kinderen met een luchtweginfectie inderdaad gelijkwaardig is aan de zorg door een huisarts. Ook zou onderzocht moeten worden welk effect deze subsitutie heeft op de patiënttevredenheid, en gezien het hogere reconsultatiepercentage bij de verpleegkundig specialist zou een kosteneffectiviteitsanalyse interessant zijn.

Tabel 1: Kenmerken van 619 kinderen met een luchtweginfectie die de verpleegkundig specialist of huisarts bezochten
  Verpleegkundig specialist Huisarts p-waarde
    voor imputatie na imputatie
Aantal consulten 168   731      
Gemiddelde leeftijd, jaren (SD)*   2,2 ( 1,6)   2,3 ( 1,5) 0,32 0,32
Vrouwelijk geslacht*  77 (46%) 342 (47%) 0,82 0,82
Comorbiditeit*  19 (11%)  93 (13%) 0,62 0,62
Gemiddeld aantal luchtweginfectieconsultaties in het voorgaande jaar (SD)*   1,32 ( 1,9)   1,68 ( 2) 0,04 0,04
Gemiddeld aantal huisarts-fte op dag consult (SD)*   0,78 ( 0,1)   0,65 ( 0,1) < 0,01 < 0,01
Alarmsymptomen bij anamnese   7 ( 4%) 124 (17%) < 0,01 < 0,01
Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek   9 ( 5,4%)  39 ( 5,3%) 0,99 0,49
Ernstig ziek*  16 (10%) 157 (22%) < 0,01 < 0,01
Tabel 2: Analyse van 899 consulten bij 619 kinderen met een luchtweginfectie door een verpleegkundig specialist of huisarts
  Verpleegkundig specialist Huisarts Ongecorrigeerd Gecorrigeerd*
      OR (95%-BI) p OR (95%-BI) p
Aantal consulten 168 731        
Primaire uitkomsten            
antibioticumvoorschrift  35 (21%) 151 (21%) 1,0 (0,7 tot 1,5) 0,96 1,4 (0,9 tot 2,2) 0,15
reconsultatie  51 (30%) 165 (23%) 1,5 (1,0 tot 2,2) 0,03 1,5 (1,0 tot 2,3) 0,04
Secundaire uitkomsten            
complicatie   2 (1,2%)  16 (2,2%) 0,5 (0,1 tot 2,4) 0,41 0,6 (0,4 tot 2,5) 0,44
verwijzing   4 (2,4%)  40 (5,5%) 0,4 (0,2 tot 1,2) 0,10 0,5 (0,2 tot 1,5) 0,21
Van Vugt SF, Van de Pol AC, Cleveringa FG, Stellato RK, Kappers MP, De Wit NJ, Damoiseaux RA. Beter af bij de verpleegkundig specialist? Een cohortonderzoek bij kinderen met luchtweginfecties. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0021-2.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit onderzoek is een bewerkte vertaling van: Van Vugt SF, Van de Pol AC, Cleveringa FG, Stellato RK, Kappers MP, De Wit NJ, Damoiseaux RA. A case study of nurse practitioner care compared with general practitioner care for children with respiratory tract infections. J Adv Nurs 2018;74:2106-14. Publicatie gebeurt met toestemming.

Literatuur

Reacties (1)

Hans van der Wouden 15 maart 2019

Hulde voor dit onderzoek waarin het werk van één verpleegkundig specialist vergeleken is met dat van negen huisartsen in dezelfde praktijk. De auteurs benoemen enkele beperkingen van het onderzoek.

Voor een goed begrip van de resultaten lijkt het me van belang om te weten hoe het protocol van de praktijkassistenten eruit zag: hoe vond de toewijzing van de kinderen met een luchtweginfectie aan huisarts of verpleegkundig specialist plaats?

De onderzoekers vonden op een aantal punten verschillen tussen de dossiers van kinderen die door de huisarts waren gezien en de kinderen die door de verpleegkundig specialist waren gezien. Het is onduidelijk of deze verschillen het gevolg waren van verschil in registratiegedrag tussen huisartsen en verpleegkundig specialist of berustten op werkelijke verschillen.