Samenvatting
Inleiding Verpleegkundig specialisten nemen steeds meer patiëntenzorg van de huisarts over, waaronder die voor kinderen met luchtweginfecties. Deze substitutie door geprotocolleerde zorg zou kunnen zorgen voor betere voorlichting aan de ouders en overbehandeling kunnen terugdringen. Doel van dit onderzoek was de kwaliteit van zorg zoals geleverd door de verpleegkundig specialist te vergelijken met die van zorg door de huisarts.
Methode Retrospectief observationeel cohortonderzoek op basis van medische dossiers. De gegevens betroffen kinderen van 0 tot 6 jaar die tussen januari en december 2013 de huisartsenpraktijk bezochten wegens een luchtweginfectie. Primaire uitkomsten waren antibioticumvoorschriften en reconsultaties, waarbij werd gecorrigeerd voor mogelijke confounders.
Resultaten In totaal 899 consulten werden beoordeeld (168 van de verpleegkundig specialist; 731 van huisartsen). Van deze consulten leidde 21% tot een antibioticumvoorschrift, zowel bij de verpleegkundig specialist als bij de huisarts (OR na correctie 1,40; 95%-BI 0,89 tot 2,22). Ziekte-ernst was hierbij een belangrijke confounder. Het percentage reconsultaties was bij de verpleegkundig specialist 30% en bij de huisarts 23% (OR na correctie 1,53; 95%-BI 1,01 tot 2,31). Hierbij was piepende ademhaling een confounder. De percentages complicaties en verwijzingen verschilden niet.
Conclusie Voor kinderen met een luchtweginfectie leiden consulten bij een verpleegkundig specialist of bij een huisarts niet tot minder antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingen. Huisartsen hebben een lager reconsultatiepercentage en zien meer ernstig zieke kinderen.
Wat is bekend?
-
Overbehandeling is een belangrijk probleem bij kinderen met een luchtweginfectie.
-
Verpleegkundig specialisten kunnen een positief effect hebben op de huisartsenzorg doordat ze geprotocolleerd werken en meer tijd hebben voor uitleg aan de patiënt.
Wat is nieuw?
-
Voor kinderen met luchtwegklachten leidt zorg door een verpleegkundig specialist niet tot minder antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingen.
-
Bij de huisarts is het aantal reconsultaties lager dan bij de verpleegkundig specialist.
-
Verpleegkundig specialisten en huisartsen leven de NHG-Standaarden even goed na.
Inleiding
Als kinderen bij de huisarts komen, is dat regelmatig vanwege een luchtweginfectie.1 Overbehandeling is een belangrijk probleem bij deze consulten: nog te vaak schrijven huisartsen onnodig antibiotica voor of verwijzen te snel naar de kno-arts.23 Betere voorlichting aan de ouders en meer aandacht voor zelfmanagement zouden hierin misschien verbetering kunnen brengen.4 De introductie van verpleegkundig specialisten kan een positief effect hebben op de huisartsenzorg doordat ze geprotocolleerd werken en meer tijd hebben voor de patiënt.
Dat verpleegkundig specialisten meerwaarde bieden in de begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen, zoals hypertensie en diabetes, is veelvuldig aangetoond.5 Dat dit ook zo zou zijn bij kinderen met een luchtweginfectie is slechts beperkt onderzocht, en dan nog alleen in de Verenigde Staten waar het gezondheidssysteem niet goed vergelijkbaar is met de eerste lijn in Nederland.69 In dit onderzoek vergeleken de onderzoekers daarom de kwaliteit van de zorg aan kinderen met een luchtweginfectie zoals geleverd door de verpleegkundig specialist met die van de zorg geleverd door de huisarts.
Methode
Gegevensverzameling
Dit retrospectieve cohortonderzoek vond plaats in een huisartsenpraktijk met ongeveer 15.000 patiënten. De onderzoekers beoordeelden de medische dossiers van kinderen tussen 0 en 6 jaar die zich tussen januari en december 2013 hadden gemeld met luchtwegklachten. In de praktijk werkten één verpleegkundig specialist en negen huisartsen, elk met tussen de vijf en tien jaar werkervaring.
Figuur | Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen
De evaluatie betrof episodes met de ICPC-codes R74 (acute infectie bovenste luchtwegen); R75 (acute/chronische rinosinusitis); R76 (acute tonsillitis/peritonsillair abces); R77 (acute laryngitis/tracheïtis); R78 (acute bronchitis/bronchiolitis); R81 (pneumonie); R83 (andere infectie(s) luchtwegen); H01 (oorpijn); H04 (afscheiding uit oor); H71 (otitis media acuta/myringitis); H72 (otitis media met effusie); R02 (dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen); R03 (piepende ademhaling); R05 (hoesten) en R21 (symptomen/klachten keel). Voor elke episode namen de onderzoekers de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek over op een gestandaardiseerd formulier (beschikbaar op aanvraag). Variabelen die zij niet in de dossiers terugvonden, werden als ‘afwezig’ genoteerd. Bij aanwezigheid van één of meer alarmsymptomen zoals aangegeven in de betreffende NHG-Standaarden classificeerden ze de luchtweginfectie als ‘ernstig’.1014
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat ‘antibioticumvoorschrift’ werd alleen geregistreerd als het recept tijdens het eerste consult van een episode was gegeven. Reconsultatie definieerden de onderzoekers als een tweede consult voor dezelfde ICPC-code binnen 28 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren ‘verwijzing naar de tweede lijn’ en ‘complicaties’ (mastoïditis, meningitis, pneumonie, peritonsillair abces of nierfalen). Voor alle consulten waarin de patiënt antibiotica kreeg of werd doorverwezen naar de tweede lijn gingen ze na of de betreffende NHG-Standaard werd nageleefd.1014
Gegevensanalyse
Om het verschil uit te drukken tussen consulten van de verpleegkundig specialist en die van de huisarts berekenden de onderzoekers voor alle uitkomsten de oddsratio. Via generalized estimating equations (GEE) werd gecorrigeerd voor het vóórkomen van meerdere luchtweginfectieconsulten per kind en voor mogelijke confounders (leeftijd, geslacht, comorbiditeit, aantal luchtweginfectieconsulten in het voorgaande jaar, ernstige luchtweginfectie, piepende ademhaling, aantal huisarts-fte aanwezig op de dag van het consult).15 Die laatste parameter gebruikten ze als maat voor de tijdsdruk gedurende een werkdag. Piepende ademhaling werd gekozen als potentiële confounder, omdat kinderen met piepen mogelijk vaker worden herbeoordeeld, conform het advies in de NHG-Standaard Astma bij kinderen om piepen één à twee weken na een eventueel ingestelde behandeling te evalueren.16 Vanwege de retrospectieve dataverzameling ontbraken er veel gegevens (27-94%). Niet-geregistreerde symptomen werden als ‘afwezig’ geïnterpreteerd, maar omdat missing data zelden volledig willekeurig voorkomen, hebben de onderzoekers ook imputatietechnieken gebruikt.17 Alle analyses zijn in de nieuwe dataset herhaald, wat de significantie van de resultaten niet veranderde. Verdere details staan beschreven in het oorspronkelijke artikel.18
Resultaten
De analyse omvatte de gegevens van 899 luchtweginfectieconsulten (168 door de verpleegkundig specialist, 731 door een huisarts) met 619 kinderen. De gemiddelde leeftijd was 2,3 jaar, 53% van de consulten betrof een jongen [tabel 1]. De huisarts zag relatief vaker kinderen met koorts en met alarmsymptomen in de anamnese (p < 0,01).
Primaire en secundaire uitkomstmaten
[Tabel 2] toont de uitkomsten van de analyse voor en na correctie. Zowel de verpleegkundig specialist als de huisartsen schreven in 21% van de consulten een antibioticum voor (OR na correctie 1,40; 95%-BI 0,89 tot 2,22; p = 0,15). Confounder voor deze relatie was de ernst van de ziekte.
Het reconsultatiepercentage bij de huisarts was 23%, bij de verpleegkundig specialist 30%. Dit verschil was statistisch significant (OR na correctie 1,53; 95%-BI 1,01 tot 2,31; p < 0,05). Piepen bleek een confounder voor deze relatie.
Complicaties traden op na 1,2% van de consulten bij de verpleegkundig specialist en 2,2% van de consulten bij de huisarts (OR na correctie 0,55; 95%-BI 0,42 tot 2,50; p = 0,44). Dit verschil was niet significant en er waren geen confounders.
Ook het percentage verwijzingen door de verpleegkundig specialist (2,4%) verschilde niet significant van dat door huisartsen (5,5%; OR na correctie 0,51; 95%-BI 0,18 tot 1,46; p = 0,21). Ernstige ziekte was een confounder voor dit verschil.
Naleving van NHG-Standaarden
Bij in totaal 535 consulten hebben de onderzoekers beoordeeld of de NHG-Standaarden werden toegepast [figuur]. Van de beslissingen om antibiotica voor te schrijven was 83% conform de betreffende NHG-Standaard (bij de verpleegkundig specialist 81% en bij de huisartsen 84%). Van de doorverwijzingen was 64% in overeenstemming met de NHG-Standaard (bij de verpleegkundig specialist 66% en bij de huisartsen 50%).
Figuur Naleving van NHG-Standaarden bij antibioticumvoorschriften en verwijzingen
Beschouwing
Dit observationele onderzoek laat zien dat zorg door een verpleegkundig specialist voor kinderen met luchtweginfecties niet afwijkt van zorg door een huisarts, althans op het punt van antibioticumvoorschriften, complicaties en verwijzingspercentages. Wel volgden na een consult bij de huisarts minder reconsultaties dan na een consult bij de verpleegkundig specialist en zag de huisarts vaker ernstig zieke kinderen. De naleving van NHG-Standaarden verschilde niet tussen verpleegkundig specialist en huisartsen.
Vergelijking met andere onderzoeken
Deze resultaten komen overeen met die uit eerdere onderzoeken.69 Geen van deze onderzoeken hield echter rekening met patiëntkenmerken zoals alarmsymptomen. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat patiëntkenmerken wel degelijk relevant kunnen zijn: door triage bij de toewijzing van consulten hadden kinderen die bij de huisarts kwamen vaker alarmsymptomen [tabel 1]. Bij het voorschrijven van antibiotica leefden zowel de verpleegkundig specialist als de huisartsen de NHG-Standaarden goed na, zeker in vergelijking met onderzoek elders.19 Mogelijk komt dit door het relatief terughoudende antibioticavoorschrijfgedrag in Nederland.20
Beperkingen
Dit onderzoek had een aantal beperkingen. Ten eerste nam er slechts één verpleegkundig specialist aan deel. Het was dus niet mogelijk om te corrigeren voor interpersoonlijke verschillen in zorgverlening. Ten tweede waren, vanwege de niet-gerandomiseerde onderzoeksopzet, kinderen die werden gezien door de verpleegkundig specialist niet zonder meer vergelijkbaar met degenen die werden gezien door een huisarts [tabel 1]. De invloed van deze aanvangsverschillen werden onderzocht door te corrigeren voor mogelijk verstorende factoren, zoals alarmsymptomen. Na correctie veranderde met name de oddsratio voor antibioticumvoorschriften, maar het verschil bleef niet-significant [tabel 2].
Door triage ziet de huisarts vaker ernstig zieke kinderen
Ten slotte was in dit retrospectieve onderzoek niet alle gewenste informatie beschikbaar. De registratie in de dagelijkse praktijk hangt sterk af van wat de behandelaar denkt dat relevant is. Omdat men niet-geregistreerde symptomen niet met zekerheid als ‘afwezig’ mag beschouwen, hebben de onderzoekers imputatietechnieken gebruikt. Dit had echter geen effect op de significantie van de belangrijkste uitkomsten.17
Conclusie
Uit dit cohortonderzoek blijkt dat een verpleegkundig specialist aan kinderen met luchtweginfecties dezelfde kwaliteit van zorg kan leveren als een huisarts voor zover het gaat om het voorschrijven van antibiotica, verwijzen naar de tweede lijn en het optreden van complicaties. Wel zagen de huisartsen in dit onderzoek meer ernstig zieke kinderen en hadden ze een lager percentage reconsultaties.
De onderzoekers hebben geen aanwijzingen gevonden dat de inzet van een verpleegkundig specialist bij kinderen met luchtweginfecties leidt tot minder overbehandeling wat betreft antibioticumvoorschriften en verwijzingen naar de tweede lijn. Een groter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is nodig om te bevestigen dat zorg door een verpleegkundig specialist bij kinderen met een luchtweginfectie inderdaad gelijkwaardig is aan de zorg door een huisarts. Ook zou onderzocht moeten worden welk effect deze subsitutie heeft op de patiënttevredenheid, en gezien het hogere reconsultatiepercentage bij de verpleegkundig specialist zou een kosteneffectiviteitsanalyse interessant zijn.
| Verpleegkundig specialist | Huisarts | p-waarde | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| voor imputatie | na imputatie | |||||
| Aantal consulten | 168 | 731 | ||||
| Gemiddelde leeftijd, jaren (SD)* | 2,2 | ( 1,6) | 2,3 | ( 1,5) | 0,32 | 0,32 |
| Vrouwelijk geslacht* | 77 | (46%) | 342 | (47%) | 0,82 | 0,82 |
| Comorbiditeit* | 19 | (11%) | 93 | (13%) | 0,62 | 0,62 |
| Gemiddeld aantal luchtweginfectieconsultaties in het voorgaande jaar (SD)* | 1,32 | ( 1,9) | 1,68 | ( 2) | 0,04 | 0,04 |
| Gemiddeld aantal huisarts-fte op dag consult (SD)* | 0,78 | ( 0,1) | 0,65 | ( 0,1) | < 0,01 | < 0,01 |
| Alarmsymptomen bij anamnese | 7 | ( 4%) | 124 | (17%) | < 0,01 | < 0,01 |
| Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek | 9 | ( 5,4%) | 39 | ( 5,3%) | 0,99 | 0,49 |
| Ernstig ziek*† | 16 | (10%) | 157 | (22%) | < 0,01 | < 0,01 |
| Verpleegkundig specialist | Huisarts | Ongecorrigeerd | Gecorrigeerd* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR (95%-BI) | p | OR (95%-BI) | p | |||
| Aantal consulten | 168 | 731 | ||||
| Primaire uitkomsten | ||||||
| antibioticumvoorschrift | 35 (21%) | 151 (21%) | 1,0 (0,7 tot 1,5) | 0,96 | 1,4 (0,9 tot 2,2) | 0,15 |
| reconsultatie | 51 (30%) | 165 (23%) | 1,5 (1,0 tot 2,2) | 0,03 | 1,5 (1,0 tot 2,3) | 0,04 |
| Secundaire uitkomsten | ||||||
| complicatie | 2 (1,2%) | 16 (2,2%) | 0,5 (0,1 tot 2,4) | 0,41 | 0,6 (0,4 tot 2,5) | 0,44 |
| verwijzing | 4 (2,4%) | 40 (5,5%) | 0,4 (0,2 tot 1,2) | 0,10 | 0,5 (0,2 tot 1,5) | 0,21 |
Literatuur
- 1.↲Van der Linden MW, Suijlekom-Smit LWA, Schellevis FG, Van der Wouden JC. . Rotterdam/Utrecht: Erasmus MC/NIVEL, 2005. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Het kind in de hiusartspraktijk
- 2.↲Vodicka TA, Thompson M, Lucas P, Heneghan C, Blair PS, Buckley DI, et al. . Br J Gen Pract 2013;63:e445-54. Reducing antibiotic prescribing for children with respiratory tract infections in primary care: a systematic review
- 3.↲Van de Pol AC, Van der Gugten AC, Van der Ent CK, Schilder AG, Benthem EM, Smit HA, et al. . Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:906-10. Referrals for recurrent respiratory tract infections including otitis media in young children
- 4.↲Ingram J, Cabral C, Hay AD, Lucas PJ, Horwood J; TARGET team. . BMC Fam Pract 2013;14:106. Parents’ information needs, self-efficacy and influences on consulting for childhood respiratory tract infections: a qualitative study
- 5.↲Swan M, Ferguson S, Chang A, Larson E, Smaldone A. . Int J Qual Health Care 2015;27:396-404. Quality of primary care by advanced practice nurses; a systematic review
- 6.↲↲Ladd E. . J Am Acad Nurse Pract 2005;17:416-24. The use of antibiotics for viral upper respiratory tract infections: An analysis of nurse practitioner and physician prescribing practices in ambulatory care, 1997-2001
- 7.↲Mehrotra A, Liu H, Adams JL, Wang MC, Lave JR, Thygeson NM, et al. . Ann Intern Med 2009;151:321-8. Comparing costs and quality of care at retail clinics with that of other medical settings for 3 common illnesses
- 8.↲Rohrer JE, Garrison GM, Angstman KB. . Qual Manag Health Care 2012;21:44-7. Early return visits by pediatric primary care patients with otitis media: A retail nurse practitioner clinic versus standard medical office care
- 9.↲↲Salkever DS, Skinner EA, Steinwachs DM, Katz H. . Med Care 1982;20:143-53. Episode-based efficiency comparisons for physicians and nurse practitioners
- 10.↲↲Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS et al. . Huisarts Wet 2014;57:648. NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening)
- 11.↲Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schoch AG, Bennebroek Gravenhorst FM, Eekhof JAH et al. . Huisarts Wet 2014;57:649. NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen (derde herziening)
- 12.↲Venekamp RP, De Sutter A, Sachs A, Bons SCS, Wiersma Tj, De Jongh E. . Huisarts Wet 2014;57:537. NHG-Standaard Acute rhinosinusitis (derde herziening)
- 13.↲Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP, et al. . Huisarts Wet 2011:54:68-92. NHG-Standaard Acuut hoesten (eerste herziening)
- 14.↲↲Dagnelie CF, De Jongh E, Lemmen WH, Opstelten W, Pos M, Van Staaij BK et al. . Huisarts Wet 2015;58:422-9. NHG-Standaard Acute keelpijn (derde herziening)
- 15.↲Diggle PJ, Heagerty P, Liang KY, Zeger SL. Analysis of longitudinal data. 2nd ed. Oxford (UK): Oxford University Press, 2002.
- 16.↲Bindels PJ, Van de Griendt EJ, Grol MH, Van Hensbergen W, Steenkamer TA, Uijen JHJM, et al. . Huisarts Wet 2014;57:70-80. NHG-Standaard Astma bij kinderen (derde herziening)
- 17.↲↲Moons KG, Donders RA, Stijnen T, Harrell FE Jr. . J Clin Epidemiol 2006;59:1092-101. Using the outcome for imputation of missing predictor values was preferred
- 18.↲Van Vugt SF, Van de Pol AC, Cleveringa FG, Stellato RK, Kappers MP, De Wit NJ, Damoiseaux RA. . J Adv Nurs 2018;74:2106-14. A case study of nurse practitioner care compared with general practitioner care for children with respiratory tract infections
- 19.↲Murphy M, Bradley CP, Byrne S. . BMC Fam Pract 2012;13:43. Antibiotic prescribing in primary care, adherence to guidelines and unnecessary prescribing: an Irish perspective
- 20.↲Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, et al. . BMJ 2009;338:b2242. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries
Reacties (2)
Hulde voor dit onderzoek waarin het werk van één verpleegkundig specialist vergeleken is met dat van negen huisartsen in dezelfde praktijk. De auteurs benoemen enkele beperkingen van het onderzoek.
Voor een goed begrip van de resultaten lijkt het me van belang om te weten hoe het protocol van de praktijkassistenten eruit zag: hoe vond de toewijzing van de kinderen met een luchtweginfectie aan huisarts of verpleegkundig specialist plaats?
De onderzoekers vonden op een aantal punten verschillen tussen de dossiers van kinderen die door de huisarts waren gezien en de kinderen die door de verpleegkundig specialist waren gezien. Het is onduidelijk of deze verschillen het gevolg waren van verschil in registratiegedrag tussen huisartsen en verpleegkundig specialist of berustten op werkelijke verschillen.
- Login om te reageren
Beste Hans van der Wouden,
Dank voor uw reactie. De verdeling van kinderen met luchtweginfecties over de spreekuren van de verpleegkundig specialist en huisartsen vond plaats volgens de algemene NHG triagewijzer. Er was geen speciaal protocol welk kind naar de huisarts verwezen werd en welk kind naar de verpleegkundig specialist. De afspraak was wel dat de laatste in principe de kleine kwalen deed en de minder ingewikkelde casussen.
De onderzoeksdata zijn retrospectief verzameld en zijn dus juist een weergave van deze triage. We zagen namelijk dat de baseline kenmerken van de kinderen gezien door de verpleegkundig specialist verschilden met de kinderen die werden gezien door de huisartsen, waarbij de huisartsen meer ziekere kinderen zagen. Om de invloed hiervan op de uitkomsten in beeld te krijgen, hebben we in de statistische analyse gecorrigeerd voor mogelijke confounders, zoals ziekte-ernst.
Of de verschillen in aanwezigheid van bepaalde klachten en symptomen te maken hebben met verschil in registratiegedrag tussen huisartsen en de verpleegkundig specialist is op basis van deze studie niet te zeggen. Wegens de retrospectieve dataverzameling hadden we niet de beschikking over gestandaardiseerde Case Record Forms, maar waren afhankelijk van de gemelde symptomen in de consultregistratie van de betrokken zorgverlener. Het voordeel hiervan is dat dit goed de dagelijkse praktijk weerspiegelt. Omdat niet genoteerde symptomen echter niet altijd terecht als afwezig beschouwd kunnen worden, hebben we gebruik gemaakt van multiple imputation technieken, waarmee ontbrekende gegevens via een statistische methode werden geschat. De uitkomsten veranderden na deze imputatie niet. Een uitgebreidere beschrijving van de gebruikte methodes is te lezen in het originele artikel.
- Login om te reageren
