Wetenschap

Complexer dan huisartsgeneeskunde kun je het niet krijgen

1 reactie
Met welke bril kijkt een huisarts naar een patiënt met multimorbiditeit? Is het een unifocale, lineaire bril of ligt er ook een multifocaal exemplaar op zijn bureau, die van het niet-lineaire complexiteitsdenken? En ziet hij met die laatste bril meer en anders? Wordt de patiënt daar beter van?

Casus

Meneer Van Dijk is een 58-jarige keukeninstallateur die al jaren dezelfde huisarts heeft. In 2010 gaat zijn baas failliet en start hij als zzp’er. Zijn huwelijk is goed, ze hebben vier kinderen gekregen. Hun eerste kind is met vier maanden plotseling overleden door wiegendood – sindsdien slaapt hij matig. Met de twee getrouwde zonen die dichtbij wonen heeft hij goed contact. De jongste dochter is gescheiden, woont ver weg en heeft het contact verbroken. Daar kan Van Dijk behoorlijk over somberen. Hij sport niet en drinkt in de weekenden weleens wat te veel, zegt hij zelf. Van Dijk haalt voldoende werk binnen en maakt lange dagen, maar de concurrentie is zwaar en de winst laag. Geld apart zetten voor pensioenopbouw is er niet bij en daar piekert hij over. Van Dijk heeft al jaren diabetes mellitus type 2, net als zijn moeder en zus, en gebruikt metformine. Zijn BMI (29) zakt niet, ondanks de begeleiding door een diëtist. Zijn hypertensie is onder controle met een ACE-remmer. Op basis van zijn risico slikt hij statines. De apotheker meldde onlangs dat meneer Van Dijk deze statines onregelmatig slikt. Van Dijk is acht jaar geleden met roken gestopt. Hij gebruikt omeprazol vanwege reflux. Viermaal per jaar controleert een praktijkondersteuner (poh) Van Dijk, maar de communicatie loopt stroef. Hij heeft het gevoel alleen op zijn uitslagen te worden beoordeeld. Onlangs schreef de poh in overleg met de huisarts gliclazide voor. Hij ‘vergeet’ de ACE-remmer soms, omdat hij er moe van wordt.

Gecompliceerd of complex?

Elke huisarts (her)kent verschillende patiënten met multimorbiditeit zoals meneer Van Dijk, want multimorbiditeit heeft vele gezichten. Huisartsen kennen de context van hun patiënt en de invloed ervan op ziekte(n) en vice versa. Tegelijk reduceren ze multimorbiditeit vaak tot een nauwelijks samenhangende, contextloze stapeling van ziekten en deeloplossingen in de vorm van richtlijnen en medicamenteuze voorschriften.1 Meneer Van Dijk heeft als ziekte-episodes rouw na overlijden van zijn kind, slaapproblemen, diabetes mellitus type 2, overgewicht, hypertensie, financiële stress, dysthymie, relatieprobleem met kind en refluxziekte. De medicamenteuze interventies vinden vooral op celniveau plaats. Metformine verlaagt de glucogenese in de lever, verhoogt de insulinegevoeligheid van cellen en stimuleert de insulineproductie in de pancreas. Het antihypertensivum remt de angiotensineactivering, wat via een gecompliceerde reeks reacties onder meer tot vasodilatatie leidt. Deze oplossingen spelen zich op cel- en orgaanniveau af, terwijl de oorzaken deels op een hoger schaalniveau te vinden zijn.

We kunnen gezondheid beschouwen als het vermogen om je aan te passen aan ziekte en andere stressoren en het handhaven van een zekere mate van autonomie.12 Een verstoring in de gezondheid is vaak tijdelijk en het evenwicht herstelt zich meestal of er ontstaat een nieuw, minder uitgebalanceerd evenwicht met enige restschade. Sinds de dood van zijn eerste kind slaapt meneer Van Dijk niet goed. Het verdriet over zijn gescheiden dochter maakt hem somber en de stress rond een financieel onzekere toekomst komt daar nog bovenop. Zijn huisarts overweegt nu antidepressiva voor te schrijven en de poh-ggz in te schakelen.

De casus van meneer Van Dijk is voor huisartsen herkenbaar maar gecompliceerd, omdat diverse variabelen in het systeem elk op zich een rechtstreekse bedreiging voor Van Dijks gezondheid vormen, in het bijzonder het effect op zijn bloedvaten in hart, hersenen en de rest van zijn lichaam. Dat rechtstreekse verband wordt lineair genoemd: er is bijvoorbeeld een rechtstreeks causaal verband tussen een hoge bloeddruk en vaatschade. Door aan bepaalde variabelen te sleutelen probeert Van Dijks huisarts op basis van wetenschappelijk bewijs de kans op vaatschade te verkleinen en de prognose te verbeteren. Ook al is aangetoond dat antihypertensiva op populatieniveau effect hebben, het effect blijft op individueel niveau tamelijk onvoorspelbaar, want het number needed to treat van bijvoorbeeld hydrochloorthiazide is hoog, zelfs als er ook sprake is van diabetes mellitus.34 Het is echter niet alleen een gecompliceerde casus, maar ook een complexe casus. Daarvoor moet Van Dijks huisarts een andere bril opzetten, die van het complexiteitsdenken. De term ‘complex’ betekent hier iets anders dan ‘gecompliceerd’.

Complexiteitsdenken: multifactorieel

Systeemmodellen die in de zogenaamde complexity science worden gebruikt, krijgen in de geneeskunde langzamerhand meer voet aan de grond.513 Ze zijn zeker een halve eeuw oud en worden in vele wetenschappelijke domeinen gebruikt. Die modellen kenmerken zich door netwerkvorming, waarbij de relaties, de interacties tussen de knooppunten in het netwerk, nog belangrijker zijn dan de knooppunten zelf. Omdat veel knooppunten direct of indirect met elkaar zijn verbonden, kan een kleine verandering in een knooppunt effect hebben op vele andere knooppunten. Soms is dat effect groot: het systeem raakt – meestal tijdelijk – uit evenwicht. De context kan ook een grote verandering in een knooppunt veroorzaken zonder dat dit een groot effect heeft voor het systeem: het systeem past zich aan, het evenwicht blijft bestaan. Effecten van lokale veranderingen op het netwerk zijn dus minder goed voorspelbaar. De lineaire, causale relatie van ‘als input A, dan effect B’ is in het complexiteitsdenken niet-lineair: ‘als input A, dan misschien effect B, F en G, vooral wanneer C en D niet veranderen en E groter wordt’. Vergelijk het met het dagelijkse weer, dat de resultante is van een complex systeem van luchtdrukverschillen, temperatuur, luchtvochtigheid en tientallen andere interacterende factoren. Een langetermijnweersvoorspelling is daarom weinig betrouwbaar en zelfs de kortetermijnvoorspelling kan ernaast zitten.

Patiënten met multimorbiditeit hebben meestal minder baat bij lineaire, gefragmenteerde benaderingen

Kleinere netwerken liggen ingebed in grotere netwerken en zijn daarvan afhankelijk. Een hartcel is een zelfstandig systeem, maar ligt ingebed in een groter systeem, het hartweefsel, dat weer ligt ingebed in een nog groter systeem, het lichaam, dat op zijn beurt ingebed ligt in bijvoorbeeld het systeem gezin, de werksituatie, enzovoort. Veranderingen in hogere systemen hebben invloed op het evenwicht in lagere systemen en omgekeerd.

Complexiteitsdenken in de spreekkamer

In de spreekkamer komen huisartsen veel problemen tegen die lineair van aard zijn; er is een duidelijke oorzaak en voldoende bewijs voor één bepaalde beste behandeling. Huisartsen behandelen een eenvoudige, niet-recidiverende cystitis of een keelontsteking volgens een algoritme (respectievelijk de NHG-Standaard Urineweginfecties en Acute keelpijn). Bij een patiënt met stabiele angina pectoris volgen huisartsen vaak een protocol (de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris). Een kindje met een armfractuur door een valpartij is een lineair te benaderen casus, behalve als het naderhand mishandeld blijkt te zijn. Dan is het een complex probleem en volstaat alleen gips niet meer.14 Een hydroadenitis kan zichzelf onderhouden of sneller recidiveren als de ontsteking anatomische structuren aantast. Dit heet in het complexiteitsdenken een feedbackloop.

Een bepaalde mate van onzekerheid en onvoorspelbaarheid past bij het complexiteitsdenken, het netwerkdenken – ook in de huisartsenpraktijk. Er is bijvoorbeeld veel bewijs voor een lineair verband tussen pijn op de borst (POB) en het acuut coronair syndroom (ACS) (zie de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom). De ene patiënt kan daarom met deze klacht vanuit de spreekkamer per ambulance naar de spoedeisende hulp gaan, maar een volgende patiënt kan met dezelfde klacht naar huis fietsen. Het gewicht van het lineaire verband tussen POB en ACS wegen huisartsen af tegen hun contextkennis over de patiënt en het verhaal van de patiënt.15 In dit inschattingsproces spelen niet-lineaire verbanden een rol, zoals het feit dat deze patiënt weinig komt, normaal gesproken nooit zo ongerust is, eigenlijk al jaren boven zijn niveau werkt, wekelijks intensief sport en niet rookt, en dat de familieanamnese voor coronaire problemen negatief is. Het complexiteitsdenken en inherent hieraan het omgaan met onzekerheid zijn de huisarts niet vreemd [tabel]. Veel chronische ziekten zijn complex van aard omdat talrijke, elkaar versterkende factoren een rol spelen, zoals bijvoorbeeld bij het prikkelbaredarmsyndroom.15 De NHG-Standaard Diabetes mellitus is belangrijk als richtlijn, maar de medicatie-effecten variëren omdat patiënten en hun context telkens anders zijn. Hydrochloorthiazide als een van de context geïsoleerde, secundaire preventiemaatregel voor verdere vaatschade heeft een lineair effect en is een beperkte oplossing voor het complexe probleem hypertensie. Patiënten met multimorbiditeit hebben meestal minder baat bij lineaire, gefragmenteerde benaderingen van hun ziektediagnoses.

Het verhaal van de patiënt beluisteren en begrijpen

Huisartsen zijn complexiteitsdenkers bij uitstek als ze de tijd nemen om naar het vaak complexe verhaal van de patiënt te luisteren en de klachten en symptomen te wegen en van betekenis te voorzien.1618 Huisartsen generaliseren klachten en symptomen in de richting van ziektebeelden, stellen diagnoses en formuleren op evidence gebaseerde behandelingen.19 Tegelijk individualiseren zij dezelfde klachten en symptomen binnen de context van de patiënt en passen ze de behandeling daarop aan. Door het verhaal van de patiënt te begrijpen zijn huisartsen in staat de betekenisvolle elementen erin te registreren en samen met de patiënt de onderlinge interacties en feedbackloops vast te stellen. De benadering van een patiënt met multimorbiditeit vereist een andere dan een protocolgedreven anamnese of een door labuitslagen gestuurde behandeling. Het vraagt om in het proces van gezamenlijke besluitvorming, in een sfeer van wederzijds vertrouwen, op zoek te gaan naar haalbare behandelprioriteiten, met gebruikmaking van evidence. Het betekent ook accepteren dat een bepaalde mate van diagnostische en prognostische onzekerheid inherent is aan huisartsgeneeskunde.

Een bepaalde mate van diagnostische en prognostische onzekerheid is inherent aan huisartsgeneeskunde

De casus opnieuw bekeken

Zo bezien kan de invloed van de context waarin meneer Van Dijk leeft – een forse werkbelasting, een laag inkomen – op zijn bloeddruk groter zijn dan het ACE-remmereffect. De genetische predispositie voor DM2 op weefselniveau kan worden geactiveerd door verkeerde eetpatronen, die mogelijk samenhangen met verdriet over de dood van zijn eerste kind en de breuk met zijn jongste dochter, en/of met verkeerd voedsel door relatieve armoede. DM2 kan zelfs worden geactiveerd door statinegebruik. Het resulterende overgewicht werkt negatief op zijn glucosewaarden en bevordert reflux. De reflux wordt op zijn beurt versterkt door overmatig alcoholgebruik ten gevolge van onvredegevoelens. Van Dijks moeheid is verklaarbaar door slapeloosheid, dysthymie, de ACE-remmer en het gebrek aan sport. Te weinig lichaamsbeweging draagt weer bij aan zijn overgewicht. De positieve invloed van vrouw en zonen stimuleerde hem om te stoppen met roken, voorkomt nog meer alcoholgebruik en beïnvloedt het voedingsaanbod, en waarschijnlijk ook zijn stemming. De strikt protocollaire, lineaire benadering door de poh-DM vermindert de therapietrouw van meneer Van Dijk. Het plan van de huisarts om antidepressiva voor te schrijven zou dezelfde uitwerking kunnen hebben. Allerlei factoren uit Van Dijks context, maar ook in lagere systemen, zoals zijn genetische belasting, beïnvloeden elkaar – soms op een circulaire, zichzelf versterkende manier – en dragen bij aan zijn multimorbiditeit [figuur].

Figuur | Causaal-ketendiagram van de complexe interacties die de gezondheid van meneer Van Dijk bepalen.

Causaal-ketendiagram van de complexe interacties die de gezondheid van meneer Van Dijk bepalen.
Causaal-ketendiagram van de complexe interacties die de gezondheid van meneer Van Dijk bepalen.

Casus (vervolg): Een andere aanpak

Meneer Van Dijk bezoekt opnieuw zijn huisarts en legt zijn onvrede over de aanpak aan hem voor. Zijn huisarts erkent dat die tamelijk verbrokkeld is en besluit de regie tijdelijk meer in eigen hand te nemen. Hij plant een volgende afspraak met meer tijd in en vraagt Van Dijk alvast na te denken over welke factoren in zijn leven zijn medische problemen als suikerziekte, hoge bloeddruk en overgewicht negatief beïnvloeden. Hij verwacht dat het stemmingsprobleem vanzelf aan de orde gaat komen. Meneer Van Dijk doet tijdens een volgend consult zijn verhaal en vrij snel wordt duidelijk dat het om een complex probleem gaat, dat keuzes in de aanpak vereist op basis van haalbaarheid en waarvoor moet worden gekeken welke veranderingen het meeste effect op het hele systeem hebben. De antidiabetica worden gehandhaafd, maar meneer wil graag een koolhydraatbeperkt dieet proberen, zoals aanbevolen door de Diabetes Vereniging Nederland.20 De huisarts gaat akkoord en zal de poh bijpraten. Van Dijk geeft aan dat de werkstress en de daaraan gekoppelde financieel onzekere toekomst hem het meest dwarszitten. Hij spreekt af dat hij op korte termijn op zoek zal gaan naar vast werk, nu er meer mogelijkheden op de arbeidsmarkt zijn dan tien jaar geleden. De ACE-remmer wordt voorlopig in overleg gestopt en meneer begint niet met een antidepressivum. Op hun pro-memorielijstje zetten ze overgewicht, poh-ggz, overmatig alcoholgebruik en gebrek aan sportieve lichaamsbeweging. Van Dijks huisarts wil hem graag over zes weken terugzien, samen met zijn echtgenote. Als Van Dijk de spreekkamer verlaten heeft, kijkt de huisarts op zijn horloge. Het gesprek heeft meer tijd gekost dan gepland, maar toch is hij tevreden omdat ze samen een goede eerste stap hebben gezet op weg naar meer gezondheid voor zijn patiënt. Hij besluit een bevriende internist te bellen over het koolhydraatbeperkte diabetesdieet.

Uni- of multifocaal?

Er zijn heel wat problemen waar een huisarts met een unifocale, lineaire bril scherp zicht op heeft, zelfs als het gecompliceerde problemen betreft. Maar sommige problemen, bijvoorbeeld als sprake is van multimorbiditeit, kan de huisarts beter in kaart brengen en behandelen als hij een multifocale, niet-lineaire bril opzet, die van het complexiteitsdenken. Verdere ontwikkeling van deze nieuwe manier van kijken en denken is een van de uitdagingen voor de huisartsgeneeskunde in de komende decennia, vooral omdat er steeds meer patiënten zullen komen met multimorbiditeit.52122

Tabel: Verschillen tussen lineair en niet-lineair denken in de (huisarts)geneeskunde
Lineair Niet-lineair
Een rechtlijnig verband met een duidelijke oorzaak Netwerkdenken, multifactorieel, interactioneel, feedbackloops
Voorspellingen van veranderingen op basis van risicoschattingen en kansberekeningen hebben een hoge mate van zekerheid Voorspellingen van veranderingen op basis van risicoschattingen en kansberekeningen hebben een hoge mate van onzekerheid
Op bewijs gebaseerd Op het verhaal van de patiënt gebaseerd
Hypothetisch-deductief Interpretatief, contextueel
Kwantitatief Kwantitatief en kwalitatief
Toepasbaar voor gecompliceerde problemen Toepasbaar voor complexe problemen
Stolper CF, Van Royen PAM, Uleman J, Olde Rikkert M. Complexer dan huisartsgeneeskunde kun je het niet krijgen. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0311-8.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (1)

Martin Beeres 27 oktober 2019

Zeer herkenbaar en zorgvuldig opgeschreven. Het loont hier meer tijd en aandacht aan te besteden.

Verder lezen