Wetenschap

Een implementatieprogramma CVRM voor praktijkondersteuners

0 reacties
Gepubliceerd
6 december 2017

Samenvatting

Huntink E, Wensing M, van Lieshout J. Een implementatieprogramma CVRM voor praktijkondersteuners. Huisarts Wet 2017;60(12):623-5.
Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is in Nederland vooral een taak van de huisarts en de praktijkondersteuner (poh). Die taak is voor verbetering vatbaar. In het kader van een Europees project ontwikkelden wij een implementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ dat gericht is op poh’s.
Clustergerandomiseerd interventieonderzoek in 34 Nederlandse huisartsenpraktijken, door loting toegewezen aan een interventiearm en een controlearm. We analyseerden patiëntendossiers en schriftelijke vragenlijsten voor patiënten, en interviewden poh’s uit de interventiearm. Primaire uitkomstmaat was een in het patiëntendossier vastgelegd leefstijladvies, secundaire uitkomstmaten waren bloeddruk, cholesterol, BMI, roken, voeding en beweging.
De interventiearm telde 20 poh’s verdeeld over 19 huisartsenpraktijken, de controlearm 14 poh’s verdeeld over 15 huisartsenpraktijken. In totaal 2229 patiënten vulden de vragenlijst in. We vonden zes maanden na inclusie geen significante verschillen in de primaire uitkomstmaat en evenmin in bloeddruk, cholesterol, BMI, roken en voeding. Patiënten in de interventiearm scoorden significant beter op het gebied van lichaamsbeweging. De poh’s pasten de overige behandeladviezen nauwelijks toe, met name de adviezen betreffende depressieve symptomen bij de patiënt. Ze misten regelmatige reminders en ondersteuning vanuit de onderzoeksteam.
De poh’s waren enthousiast over het implementatieprogramma, maar voerden de aanbevelingen matig uit. Er is in de praktijk nog te weinig aandacht voor mogelijke depressieve symptomen bij patiënten met (risico op) hart- en vaatziekten. Implementatieprogramma’s gericht op poh’s kunnen effectiever worden als men poh’s en patiënten nadrukkelijker betrekt bij de ontwikkeling en ze meer op maat maakt voor de individuele huisartsenpraktijk.

Wat is bekend?

  • De meeste patiënten met (risico op) hart- en vaatziekten zijn in zorg bij de huisarts of poh.
  • Ondanks grote investeringen zijn verbeterprogramma’s op het gebied van CVRM tot nog toe weinig effectief en is de zorg in de praktijk nog lang niet optimaal.

Wat is nieuw?

  • Een op poh’s gericht implementatieprogramma voor maatwerk bij CVRM heeft weinig effect op hun handelen; alleen bewegingsadviezen worden duidelijk overgenomen.
  • Poh’s hebben te weinig aandacht voor depressieve symptomen bij patiënten met (risico op) hart- en vaatziekten.
  • Om de implementatie van CVRM in de huisartsenpraktijk te verbeteren, zouden poh’s nauwer betrokken mogen worden bij de ontwikkeling van verbeterprogramma’s en is daarin ook meer maatwerk nodig.

Ongeveer één miljoen mensen in Nederland hebben hart- en vaatziekten.1 De meesten van hen worden behandeld door huisartsen en praktijkondersteuners (poh’s). De cardiovasculaire zorg in de huisartsenpraktijk is de afgelopen decennia sterk verbeterd, bijvoorbeeld door multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM),23 maar zij is nog verre van optimaal.4567
In het kader van het Europese project Tailored Implementation for Chronic Diseases (TICD) onderzochten we of maatwerk in de implementatie van CVRM de cardiovasculaire zorg in de eerste lijn kan verbeteren.8 Daartoe ontwikkelden we een implementatieprogramma-op-maat volgens de stapsgewijze TICD-methode.910 Om te beginnen inventariseerden we in de praktijk welke determinanten de cardiovasculaire zorg bevorderen dan wel belemmeren, vervolgens bepaalden we met welke strategieën deze determinanten konden worden beïnvloed.111213 De beste strategieën verwerkten we in een implementatieprogramma, genaamd ‘Maatwerk bij CVRM’, en tot slot stelden we een protocol op om de effectiviteit van dit programma te onderzoeken.14
Onze twee onderzoeksvragen waren: wat was het effect van dit implementatieprogramma en in hoeverre maakten poh’s gebruik van het implementatieprogramma?

Methode

Opzet en deelnemers

In 2013 en 2014 voerden we een clustergerandomiseerd interventieonderzoek uit, gericht op poh’s in zeven Nederlandse provincies. Van de 1600 huisartsenpraktijken die we aanschreven, stemden er 34 toe in deelname. De inclusiecriteria voor poh’s waren: een cursus Motiverende Gespreksvoering gevolgd hebben en CVRM als aandachtsveld hebben. De inclusiecriteria voor patiënten waren: een hart- en vaatziekte hebben of een hoog risico (> 20%) om binnen tien jaar een hart- en vaatziekte te krijgen.
We wezen de deelnemende praktijken door loting toe aan een interventie- of een controlearm. Poh’s uit praktijken in de interventiearm namen deel aan het implementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’, poh’s uit praktijken in de controlearm gaven gebruikelijke zorg.
Het onderzoek is geregistreerd in het Nederlands Trial Register (NTR4069) en goedgekeurd door de medisch-ethische commissie Arnhem-Nijmegen (2013/229).

Interventie

Het implementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ bestond uit drie onderdelen: een verplichte opfriscursus motiverende gespreksvoering, optioneel volgen van de e-learning Cardiovasculair risicomanagement van het NHG en tot slot drie aanbevelingen voor het beleid met betrekking tot depressieve symptomen, omdat deze relatief vaak voorkomen bij patiënten met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten (zie [tabel]).141516 De aanbevelingen luidden als volgt. De poh zou aan patiënten zonder depressieve symptomen naast de gebruikelijke leefstijlinterventies een informatiekaartje moeten geven met streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol, plus drie data voor een consult via Twitter, plus de adressen van de aanbevolen websites thuisarts.nl en hartenvaatgroep.nl met een lijstje zoektermen. De poh zou aan patiënten met milde symptomen van depressie het adres van een beweeggroep in de buurt moeten geven, of ze moeten adviseren thuis mee te oefenen met ‘Nederland in Beweging’. Patiënten met ernstige symptomen van depressie zouden een verwijzing moeten krijgen naar de huisarts, poh-ggz of psycholoog.
TabelImplementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’
Stap Inhoud Actie door praktijkondersteuner
Onderdeel 1opfriscursus motiverende gespreksvoeringverplichte deelname
Onderdeel 2e-learning CVRMoptionele deelname
Onderdeel 3patiënten zonder depressieve gevoelensinformatiekaartje met streefwaarden, drie Twitter-consulten en zoektermen voor en
patiënten met matig depressieve gevoelensverwijzen naar een beweeggroep of naar ‘Nederland in Beweging’
patiënten met ernstig depressieve gevoelensverwijzen naar huisarts, praktijkondersteuner-ggz of psycholoog

Uitkomstmaten en analyse

Onze primaire uitkomstmaat was een in het medisch dossier van de patiënt vastgelegd, adequaat leefstijladvies. Secundaire uitkomstmaten waren bloeddruk, cholesterol, BMI, roken, voeding en beweging.
De metingen vonden plaats bij inclusie en nogmaals zes tot acht maanden na het begin van de interventie. De gegevens waren afkomstig uit de patiëntendossiers, schriftelijke vragenlijsten die alle patiënten invulden en semigestructureerde interviews met poh’s uit de interventiearm.
De analyse van kwantitatieve uitkomstmaten gebeurde hoofdzakelijk via meervoudige regressieanalyse; kwalitatieve analyse van de interviews vond plaats via een thematische analysemethode.171819

Resultaten

Aan het onderzoek deden 34 poh’s mee, 20 in de interventiearm (verdeeld over 19 huisartsenpraktijken) en 14 in de controlearm (verdeeld over 15 huisartsenpraktijken).
We namen 19 poh’s in de interventiearm een semigestructureerd interview af.
In totaal 2229 patiënten (respons 41,8%) gaven toestemming voor dossieronderzoek en vulden de vragenlijst in.

Effect op CVRM

Zes maanden na inclusie bevatte 11,4% van de patiëntendossiers in de interventiearm een notitie over leefstijladvies, versus 10,3% in de controlearm. Dit verschil was statistisch niet significant.
We vonden zes maanden na het begin van de interventie geen significante verschillen op risicofactoren zoals bloeddruk, cholesterol, BMI, roken en voeding. Wel scoorden de patiënten in de interventiearm significant beter op het gebied van lichaamsbeweging; het verschil met de controlearm was 0,18 punt op een zevenpunts schaal (95%-BI 0,02 tot 0,35).

Effect op het beleid bij depressieve symptomen

In de interviews gaf de helft van de poh’s aan dat zij rekening hadden gehouden met mogelijke depressieve symptomen omdat ze dit belangrijk vonden, maar de meesten waren vergeten dit te documenteren. Redenen om géén rekening te houden met depressieve symptomen waren tijdgebrek, onbekendheid met het risico op depressieve symptomen bij hart- en vaatziekten of de opvatting dat depressieve symptomen niet onder de taakomschrijving vielen.
In het algemeen vonden de poh’s dat het implementatieprogramma te veel onderdelen had en dat het onderzoeksteam te weinig reminders stuurde en te weinig ondersteuning bood.
De poh’s oordeelden positief over de informatiekaartjes, maar gaven die niet altijd mee aan patiënten zonder depressieve symptomen. Ze gaven vaak gehoor aan onze aanbeveling om deze patiënten te verwijzen naar thuisarts.nl of hartenvaatgroep.nl (vooral thuisarts.nl, omdat dit een bekende website is). Het advies om consulten via Twitter te plannen vond nauwelijks navolging, omdat veel poh’s zelf onbekend waren met Twitter en het medium ook niet geschikt achtten voor patiënten uit deze leeftijdsgroep.
De poh’s verwezen patiënten met matig depressieve symptomen – en ook patiënten zonder depressieve symptomen – regelmatig naar een beweegprogramma in de buurt. Ze gaven ook aan dat ze beweging een belangrijk onderwerp vonden. Redenen om niet naar een beweegprogramma te verwijzen waren de kosten voor de patiënt, geen beschikbaarheid in de buurt of slechte ervaringen met de organisatie in het verleden.
Patiënten met ernstige depressieve symptomen waren meestal al bekend bij de huisarts. Enkele praktijkondersteuners verwezen een patiënt wel naar de huisarts of poh-ggz, maar het merendeel vond de aanbeveling voor verwijzing niet behulpzaam.

Beschouwing

Ondanks het gedegen vooronderzoek had ons implementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’ niet het gewenste effect op de behandeling, al gingen de patiënten in de interventiegroep wel significant meer bewegen.18 Een ander positief punt is dat enkele praktijkondersteuners delen van het implementatieprogramma uitvoerden en hun werkwijze aanpasten. Helaas deden ze dat veelal zonder er een notitie van te maken.19
Voorzover wij weten is in het TICD-project voor het eerst onderzoek gedaan naar methoden om determinanten van en strategieën voor implementatietrajecten te identificeren. Misschien hebben we niet de juiste determinanten of strategieën geselecteerd, of sloten de geselecteerde determinanten niet goed aan op de geselecteerde strategieën. Het kan ook zijn dat we ons implementatieprogramma aanboden aan alle poh’s van meerdere praktijken tegelijk. Wellicht hadden we beter écht op maat kunnen werken door per praktijk een paar geselecteerde elementen van het programma aan te bieden, maar dat zou aanzienlijk duurder zijn geweest.
Een advies voor de toekomst is in elk geval degenen op wie een implementatieprogramma gericht is ook te betrekken bij de ontwikkeling van dat programma. Bovendien is het van belang dat de betrokkenen gedurende de implementatieperiode regelmatige reminders en gerichte ondersteuning krijgen.

Aanbevelingen

De vele verbeterprogramma’s op het gebied van CVRM die ons voorgingen, hadden vrij weinig effect op het gedrag van de zorgverlener en op uitkomstmaten zoals bloeddruk en cholesterol van de patiënt. Hoeveel er ook in deze programma’s geïnvesteerd is, de meerwaarde ervan is nog niet aangetoond. Toch is het belangrijk te blijven investeren, want hart- en vaatziekten zijn nog altijd doodsoorzaak nummer één bij vrouwen en doodsoorzaak nummer twee bij mannen.1 Wij denken dat het zin heeft verder te zoeken naar praktische methoden om het feitelijke gedrag van de poh te monitoren, bijvoorbeeld met audiovisuele middelen. Men zou dan kunnen kijken of de poh leefstijlinterventies geeft, motiverende gespreksvoering toepast, de vitale functies meet en met de patiënt bespreekt, en complexere patiënten met de huisarts bespreekt. Men zou ook kunnen kijken of er verschillen zijn tussen poh’s die als doktersassistente gewerkt hebben en poh’s die verpleegkundige geweest zijn; mogelijk hebben de eerstgenoemden meer sturing en praktische hulp nodig.
Een punt van aandacht is dat veel poh’s niet blijken te weten dat hart- en vaatziekten het risico op depressieve symptomen verhogen en dat ze dus meer aandacht moeten besteden aan die symptomen bij patiënten met (risico op) hart- en vaatziekten. Bewegen heeft een positieve invloed op hart- en vaatziekten én op depressieve symptomen. Uit ons onderzoek blijkt dat patiënten meer zijn gaan meedoen met beweeggroepen en dat veel poh’s daar enthousiast over waren. Daarom lijkt ons de aanbeveling op zijn plaats om bij de implementatie van CVRM in de huisartsenpraktijk meer nadruk te leggen op groepsgewijs bewegen.

Conclusie

De praktijkondersteuners waren enthousiast over ons implementatieprogramma ‘Maatwerk bij CVRM’, maar voerden de aanbevelingen uit het programma matig uit. Er is in de praktijk nog te weinig aandacht voor mogelijke depressieve symptomen bij patiënten met hart- en vaatziekten of cardiovasculair risico. Implementatieprogramma’s voor CVRM die zich richten op poh’s kunnen effectiever gemaakt worden door poh’s en patiënten nadrukkelijker te betrekken bij de ontwikkeling ervan en door per huisartsenpraktijk maatwerk te leveren.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties