Wetenschap

Praktijkondersteuning bij CVRM

0 reacties

Samenvatting

Koelewijn-van Loon MS, Van Steenkiste B, Stoffers HE, Grol R, Elwyn G, Van der Weijden T. Praktijkondersteuning bij CVRM. Huisarts Wet 2010;53(6):313-20. Inleiding Volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement behoren voorlichting en counseling over een gezonde leefstijl tot de taken van praktijkondersteuners. Het is echter niet bekend of voorlichting en counseling effect hebben op de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Als praktijkondersteuners patiënten bij het cardiovasculair risicomanagement betrekken, heeft dat dan effect op de leefstijl, het cardiovasculair risico en de risicoperceptie? Methode Ons onderzoek had de vorm van een clustergerandomiseerde, gecontroleerde trial in 25 huisartsenpraktijken met 615 patiënten. De interventie bestond uit risico-inventarisatie, risicocommunicatie, een keuzehulp en motiverende gespreksvoering. Controlepatiënten ontvingen een risico-inventarisatie en de gebruikelijke zorg. Na 12 weken maten we de zelfgerapporteerde risicoperceptie en ongerustheid. Na 1 jaar maten we zelfgerapporteerde uitkomsten voor leefstijl (roken, alcoholgebruik, voeding en bewegen) en achterhaalden we via de praktijkondersteuners het cardiovasculair tienjaarsrisicoprofiel. Resultaten Na 12 weken verbeterde in de interventiegroep de risicoperceptie en nam onterechte ongerustheid af. Na 1 jaar waren er geen significante verschillen tussen de beide groepen wat betreft leefstijl en het cardiovasculair tienjaarsrisico. Conclusie Intensieve begeleiding door praktijkondersteuners die zijn getraind in risicocommunicatie en motiverende gespreksvoering had een positief effect op de risicoperceptie en ongerustheid, maar geen extra effect op leefstijl en het cardiovasculair tienjaarsrisico.

Wat is bekend?

  • Een gezonde leefstijl is belangrijk voor de preventie van hart- en vaatziekten, maar veel mensen vinden het moeilijk om hun leefstijl te veranderen.
  • Praktijkondersteuners kunnen onderdelen van cardiovasculair risicomanagement overnemen, zoals patiëntenvoorlichting en hulp bij leefstijlverandering.
  • Preventieprogramma’s blijken effectief bij cardiovasculaire revalidatie (secondaire preventie).
  • Gezamenlijk genomen beslissingen, dus door hulpverlener en patiënt, hebben de voorkeur.

Wat is nieuw?

  • Praktijkondersteuners zijn erin getraind om patiënten actief te betrekken bij de besluitvorming rondom primaire preventie van hart- en vaatziekten. Daarbij maken ze gebruik van risicocommunicatie, een keuzehulp en motiverende gespreksvoering.
  • Vergeleken met gebruikelijke zorg door de praktijkondersteuner leidde deze benadering tot een verbetering van de risicoperceptie van patiënten. De gevoelens van ongerustheid strookten meer met de grootte van het risico.
  • De interventie leidde niet tot een extra verbetering in leefstijl en het cardiovasculaire risico na één jaar.

Inleiding

Omdat een ongezonde leefstijl een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van een hart- of vaatziekte, adviseren richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM) om patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten voorlichting en counseling te geven met betrekking tot roken, voeding, bewegen en alcoholgebruik.12 Deze patiënten krijgen gewoonlijk begeleiding via de huisartsenpraktijk. Er is veel variatie in de mate waarin patiënten leefstijladviezen opvolgen (van 20 tot 90%).3456 Verbetering van de leefstijl vereist interventies die zowel cognitieve, gedragsmatige als affectieve componenten bevatten.7 Het verdient de voorkeur als huisarts en patiënt gezamenlijk beslissingen nemen over de behandeling. Voor weloverwogen en gezamenlijke beslissingen is het nodig dat de huisarts alle informatie over het cardiovasculaire risico en de voor- en nadelen van de verschillende risicoverlagende opties met de patiënt deelt. Bovendien moet hij de persoonlijke waarden en mogelijkheden van de patiënt respecteren, bijvoorbeeld als het gaat om de persoonlijke situatie en de aanwezige sociale steun.8910 Wil gedragsverandering plaatsvinden dan moeten de betrokkenen een juiste inschatting van het risico kunnen maken.11 Veel patiënten hebben echter moeite met het begrijpen en interpreteren van hun cardiovasculaire risico en zijn daardoor ten onrechte optimistisch en gerust of juist onevenredig pessimistisch en ongerust over hun kans op het krijgen van een hart- of vaatziekte.12 Het is niet bekend of leefstijlverbeteringsprogramma’s effectief zijn wat betreft de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Bij patiënten die revalideerden van een hart- of vaatziekte heeft onderzoek leefstijlverbeteringen aangetoond.131415 Onderzoeken naar de primaire preventie hebben een kleine, mogelijk belangrijke, vermindering van het cardiovasculaire risico gevonden, maar deze onderzoeken kenden zo hun beperkingen.1617 Volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement kunnen onderdelen van CVRM, zoals voorlichting en counseling van patiënten bij leefstijlverandering, door een praktijkondersteuner worden uitgevoerd.11819 Wij hebben een implementatieprogramma voor CVRM ontwikkeld, dat bestaat uit 1) het bepalen van het risicoprofiel, 2) risicocommunicatie, 3) het gebruik van een keuzehulp en 4) motiverende gespreksvoering, uitgevoerd door de praktijkondersteuner (zie de box).102021 In dit artikel beschrijven wij het onderzoek naar het effect van de interventie op risicoperceptie, leefstijl en het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten. Wij vermoedden dat het betrekken van patiënten bij beslissingen over CVRM de risicoperceptie zou verbeteren, het opvolgen van leefstijladviezen zou verhogen en het cardiovasculaire risico zou verlagen.

Box De interventie

1. Het risicoprofiel (interventie- en controlegroep) We stelden het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten vast met behulp van de tabel uit de standaard voor cardiovasculair risicomanagement voor patiënten zonder diabetes1 of met een tabel gebaseerd op de UKPDS risk engine24 voor mensen met diabetes. Vanaf hier kreeg de controlegroep de gebruikelijke zorg. 2. Risicocommunicatie Praktijkondersteuners legden het cardiovasculaire risico uit aan de patiënt met behulp van een risicokaart.3031 Ze overhandigden de kaart vervolgens aan de patiënt. 3. De keuzehulp Aan het einde van het consult kreeg de patiënt een keuzehulp, die was aangepast aan de richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement. Deze keuzehulp ondersteunt het beslissingsproces van de patiënt dat moet leiden tot een weloverwogen keuze voor een behandeling, die rekening houdt met de waarden van de patiënt.

4. Toegepaste motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om de intrinsieke motivatie tot gedragsverandering van de patiënt te bevorderen door zijn ambivalentie ten aanzien van verandering te verkennen en op te lossen.32 Motiverende gespreksvoering is gebruikt om de motivatie van de patiënt voor gedragsverandering vast te stellen en om deze motivatie te vergroten, om waarden te verhelderen, om doelen en een concreet actieplan op te stellen, en om de positieve en negatieve gevolgen van gedragsverandering duidelijk te maken.333435 Motiverende gespreksvoering is een goede aanvulling op het gebruik van een risicokaart en een keuzehulp, en kan obstakels voor gedragsverandering aanwijzen, zodat de patiënt en de praktijkondersteuner gezamenlijk een beslissing kunnen nemen ten aanzien van het cardiovasculaire risicomanagement. In het tweede consult kwam de praktijkondersteuner terug op de keuzehulp, bijvoorbeeld door te vragen of de informatie goed begrepen was. Vervolgens stelde ze samen met de patiënt de agenda voor het consult op door te vragen over welk onderwerp de patiënt als eerste zou willen praten. Ter ondersteuning van dit proces kon de praktijkondersteuner een kaart gebruiken waarop verschillende risicofactoren stonden afgebeeld, zoals een pakje sigaretten, mensen die bewegen en een doosje medicijnen. De praktijkondersteuner probeerde de motivatie voor gedragsverandering te vergroten door in te gaan op het belang dat de patiënt hechtte aan de gedragsverandering en het vertrouwen dat de patiënt had dat het hem zou lukken. Ten slotte hielp de praktijkondersteuner de patiënt met het formuleren van persoonlijke doelen voor risicovermindering. Ronda en collega’s hebben de toegepaste motiverende gespreksvoering van het IMPALA-onderzoek in detail beschreven.22

4. Toegepaste motiverende gespreksvoering De praktijkondersteuner hielp de patiënt bij het herformuleren van de gestelde doelen voor leefstijlverandering. Zo nodig verwees zij de patiënt door naar een lokale faciliteit, zoals een sportvereniging of een cursus om met stoppen te roken.

Methode

Onderzoeksopzet en -populatie

Het IMproving Patient Adherence to Lifestyle Advice (IMPALA) onderzoek is een clustergerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT), waarbij 615 patiënten uit 25 huisartsenpraktijken in het zuiden van Nederland zijn betrokken. We wierven praktijken in oktober en november 2005, en stratificeerden deze naar 4 geografische regio’s. Een onafhankelijke statisticus voerde de randomisatie uit. Vanwege de training die ze ontvingen, waren de praktijkondersteuners niet blind voor de groep waarin ze zaten. We informeerden de patiënten over het onderzoek, maar spraken daarbij niet over een interventie- of controlegroep. De metingen vonden vooraf, na 12 weken en na 1 jaar plaats. De details van de logistiek van het onderzoek zijn te vinden in het onderzoeksprotocol.21 De Medisch Ethische Commissie van de Universiteit Maastricht keurde het onderzoek goed. Van februari tot augustus 2006 rekruteerden huisartsen en praktijkondersteuners patiënten. De patiënten moesten voldoen aan een of meer van de volgende criteria:

  • systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg of onder behandeling voor hoge bloeddruk;
  • totaalcholesterol ≥ 6,5 mmol/L of onder behandeling voor hoog cholesterol;
  • roker van ≥ 50 jaar (man) of ≥ 55 jaar (vrouw);
  • diabetes mellitus;
  • familiaire aanleg voor hart- en vaatziekten;
  • zichtbaar overgewicht.

De inclusiecriteria komen overeen met de in de richtlijn CVRM genoemde redenen voor het opstellen van een risicoprofiel. Patiënten die al een hart- of vaatziekte hadden doorgemaakt, alleen familiaire hypercholesterolemie hadden of voornamelijk begeleiding kregen in de tweede lijn, mochten niet aan het onderzoek meedoen.

Interventie

In beide onderzoeksgroepen delegeerden huisartsen de taak van CVRM aan een praktijkondersteuner. Praktijkondersteuners uit de controlegroep volgden een twee uur durende training over het opstellen van het risicoprofiel. Praktijkondersteuners uit de interventiegroep volgden een tweedaagse training in het opstellen van het risicoprofiel, risicocommunicatie, het gebruiken van de keuzehulp en motiverende gespreksvoering.22 Patiënten in de interventiegroep kregen een intensievere begeleiding (zie de box).

Uitkomstmaten

Na één jaar maten we de leefstijl aan de hand van de zelfgerapporteerde uitkomstmaten roken, verzadigde vetconsumptie, de consumptie van fruit en groenten, bewegen en alcoholgebruik. We bepaalden een samengestelde leefstijlmaat door de zes leefstijlmaten uit te drukken in het al dan niet halen van de aanbeveling en deze uitkomsten bij elkaar op te tellen. Daarbij codeerden we het halen van de aanbeveling als een 1 en het niet-halen ervan als een 0. De samengestelde maat varieerde dus van 0 tot 6. Het tienjaarsrisico op overlijden aan een hart- of vaatziekte bepaalden we met behulp van de risicotabel uit de richtlijn CVRM, die gebaseerd is op SCORE23 (voor patiënten zonder diabetes) of met een risicotabel uit de UKPDS (voor patiënten met diabetes).24 Na één jaar vroegen wij de meest recente gegevens van deze risicofactoren op en bepaalden we aan de hand daarvan nogmaals het tienjaarsrisico. Secondaire uitkomstmaten, die we na twaalf weken maten, waren zelfgerapporteerde risicoperceptie, zowel van het absolute risico als van het risico ten opzichte van gelijken (vergelijkende risicoperceptie), ongerustheid over hart- en vaatziekten, de tevredenheid over de communicatie en het vertrouwen in de genomen beslissing.

Powerberekening

Voor het berekenen van de grootte van de onderzoeksgroep zijn wij uitgegaan van een intraclass correlatiecoëfficiënt van 0,02, een α van 0,05 en een power van 0,80. Om tussen de groepen een absoluut verschil van 15% (50-65%) in het opvolgen van leefstijladviezen te vinden (uitgaande van 50% als gemiddelde bij patiënten met een chronische ziekte) 6 waren 450 patiënten nodig (225 per groep). Om bovendien te compenseren voor 20% uitval na 1 jaar waren 580 patiënten nodig.

Analyse

We toetsten de verschillen tussen de groepen allereerst met een t-test voor continue variabelen (samengestelde leefstijlmaat, vet, fruit en groente, bewegen, cardiovasculair tienjaarsrisico, tevredenheid met de communicatie en vertrouwen in de genomen beslissing) en een chi-kwadraattoets voor dichotome variabelen (roken, alcohol, risicoperceptie en ongerustheid). Daarnaast onderzochten we het effect van de interventie op de zes leefstijluitkomsten met behulp van multiniveauregressieanalyse (achterwaartse analyses). Voor een gedetailleerde beschrijving van deze analyse verwijzen wij naar het protocol.21 We onderzochten het cardiovasculaire risico met behulp van multiniveauregressieanalyse, met het cardiovasculaire risico als afhankelijke variabele. We controleerden voor groep en de voormeting. We gaven een patiënt een hoge risicoperceptie als hij hoger scoorde dan het midden van de schaal. Onjuiste risicoperceptie kent twee vormen: hoogrisicopatiënten die hun risico onderschatten (onjuist optimisme) en laagrisicopatiënten die hun risico overschatten (onjuist pessimisme).25 We bepaalden de juistheid van de risicoperceptie door de score op risicoperceptie (hoog/laag) te combineren met het cardiovasculair tienjaarsrisico (hoog/laag). Een cardiovasculair mortaliteitsrisico van ≥ 5% en het hebben van diabetes definieerden wij als een hoog risico. We noemden een perceptie juist als er sprake was van een hoge risicoperceptie en een hoog risico en vice versa. We beschouwden een patiënt als ongerust indien hij op twee vragen hoger scoorde dan het midden van de schaal – de ene vraag met een antwoordschaal in woorden (altijd tot nooit ongerust) en de andere met een antwoordschaal in cijfers (1 tot en met 10). We bepaalden de terechtheid van (on)gerustheid door ongerustheid (ja/nee) te combineren met het cardiovasculaire risico (hoog/laag), waarbij we ongerustheid in combinatie met een hoog risico terecht noemden, alsook gerustheid in combinatie met een laag risico. We onderzochten de juistheid van risicoperceptie en (on)gerustheid met drie multiniveaumodellen, met de uitkomstmaten als afhankelijke variabelen, en groep, de score bij de nulmeting, leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status (SES), hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, diabetes en obesitas als onafhankelijke variabelen. Bij alle multiniveauregressieanalyses onderzochten we ook de verschillen tussen subgroepen door interactietermen te gebruiken tussen groep en de score bij de voormeting, leeftijd, geslacht, SES, hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes en obesitas. Ten slotte onderzochten we voor leefstijl en het cardiovasculaire risico de verschillen binnen de groepen tussen de voormeting en na één jaar. We toetsten deze verschillen met een gepaarde t-test voor continue variabelen en een McNemar-test voor dichotome variabelen. Alle analyses waren volgens ‘intention to treat’. We beschouwden p ≤ 0,05 als statistisch significant.

Resultaten

Praktijken en patiënten

We bezochten 29 praktijken, waarvan er 4 besloten niet mee te doen (figuur 1). Na de randomisatie viel er 1 controlepraktijk uit, waardoor er 13 praktijken in de interventiegroep zaten en 11 praktijken in de controlegroep. We rekruteerden 615 patiënten: 322 in de interventiegroep en 293 in de controlegroep. In totaal analyseerden we na 1 jaar voor leefstijl 488 patiënten (79%) en voor het cardiovasculaire risico 547 patiënten (89%). Voor de secondaire uitkomstmaten analyseerden we 522 patiënten (85%).

Voormeting

Tabel 1 toont de kenmerken van patiënten, praktijken en praktijkondersteuners. De gemiddelde leeftijd was 57 jaar en 55% van de deelnemers was vrouw. In de interventiegroep rookte 34% en in de controlegroep 19% van de patiënten. In de controlegroep zaten meer patiënten met diabetes en hoge bloeddruk dan in de interventiegroep. Patiënten in de controlegroep hadden verder gemiddeld een hoger cardiovasculair tienjaarsrisico (5,4%), vergeleken met patiënten in de interventiegroep (4,3%).

Tabel 1Kenmerken van de huisartsenpraktijken, praktijkondersteuners (POH’s) en patiënten bij de voormeting
InterventiegroepControlegroep
n = 13n = 11
Aantal patiënten per praktijk, gemiddelde ± SD
Aantal huisartsen per praktijk, gemiddelde ± SD
7894 (6642)
4 (3)
6729 (3076)
4 (1)
Kenmerken POH’sn = 13n = 11
Leeftijd, gemiddelde ± SD38 (7)39 (9)
Geslacht (% vrouw)13 (100)11 (100)
Werkervaring als POH met
Diabetes ja (%)
gem. aantal jaren ± SD
Cardiovasculair risico ja (%)
gem. aantal jaren ± SD
Hypertensie ja (%)
gem. aantal jaren ± SD
Algemeen/anders ja (%)
gem. aantal jaren ± SD
8 (53)
3,4 (1,3)
12 (80)
1,8 (1,3)
12 (80)
3,7 (5,3)
11 (73)
4,4 (5,0)
9 (82)
3,8 (1,4)
9 (82)
1,6 (1,0)
8 (73)
2,7 (1,3)
8 (73)
5,1 (4,5)
Fte werkzaam als POH, gemiddelde ± SD0,46 (0,2)0,64 (0,2)
n = 304n = 285
Leeftijd in jaren, gemiddelde ± SD56 (10)58 (10)
Geslacht (% man)130 (43)134 (47)
Sociaaleconomische status (SES)
- Aantal met hoge SES (%)
- Aantal met gemiddelde SES (%)
- Aantal met lage SES (%)
76 (26)
123 (42)
92 (32)
58 (21)
105 (38)
112 (41)
Risicoprofiel
- Aantal rokers (%)100 (34)53 (19)
- Systolische bloeddruk (mmHg), gemiddelde ± SD144 (19)150 (19)
- Aantal met hypertensie, inclusief patiënten onder behandeling met medicatie (%)186 (62)198 (71)*
- cholesterolratio, gemiddelde ± SD4,5 (1,4)4,6 (1,4)
- LDL-cholesterol mmol/l, gemiddelde ± SD3,7 (1,0)3,8 (1,0)
- Aantal met hypercholesterolemie, inclusief patiënten onder behandeling met medicatie (%)151 (51)104 (37)
- Glucose mmol/l, gemiddelde ± SD5,8 (1,0)6,0 (1,6)
- Aantal met diabetes (%)34 (11)49 (17)*
- Aantal met familiaire aanleg voor hart- en vaatziekten (%)
- Body mass index (kg/m), gemiddelde ± SD
- Aantal met obesitas (%)
138 (45)
29 (4,9)
117 (39)
95 (33)
29 (5,3)
95 (33)
- Cardiovasculair tienjaarsmortaliteitsrisico, gemiddelde ± SD
- Aantal hoogrisicopatiënten (%)
4,3 (4,9)
85 (28)
5,4 (6,3)*
112 (39)
* Significant p ? 0,05 tussen de groepen † Significant p ? 0,01 tussen de groepen SD = standaarddeviatie

Nameting

Primaire uitkomsten

De samengestelde maat voor leefstijl verschilde na 1 jaar niet significant tussen de groepen, hoewel de verbetering binnen de interventiegroep significant was (van gemiddeld 3,3 naar 3,7 aanbevelingen die de patiënten haalden, p < 0,001) en de verbetering binnen de controlegroep niet significant was (van 3,4 naar 3,6, p = 0,058). De gemiddelde vetinname was lager in de interventiegroep (p = 0,034) dan in de controlegroep. Het percentage patiënten dat de nationale richtlijn voor groente haalde was ook groter in de interventiegroep (p = 0,045). Zie tabel 2.

Tabel2Uitkomsten bij de voormeting en na één jaar (percentages), met toets voor de verschillen tussen de groepen
VoormetingNameting
InterventieControlep-waarde tussen de groepenInterventieControlep-waarde tussen de groepen
Uitkomstmaten
n = 304n = 285n = 252n = 236
Samengestelde maat voor leefstijl, gemiddelde (SD)3,3 (1,2)3,4 (1,3)0,0723,7 (1,4)3,6 (1,2)0,332
Roken (% ja)100 (34)53 (19)68 (27,3)40 (17,5)0,011*
Vetscore, gemiddelde (SD)16,6 (5,7)17,2 (5,3)0,19114,4 (5,4)15,4 (5,4)0,034*
Vetinname, aantal VA (%)123 (41)93 (33)0,049*140 (56)111 (47)0,060
Fruit stuks/week, gemiddelde (SD)12,1 (9,2)13,1 (10,5)0,21113,7 (9,8)14,1 (11,0)0,701
Fruit, aantal VA (%)117 (39)121 (43)0,327114 (45)108 (46)0,907
Groenten opscheplepels/week, gemiddelde (SD)23,7 (11,2)22,7 (12,9)0,32325,5 (12,7)23,4 (13,3)0,087
Groenten, aantal VA (%)95 (32)79 (29)0,48193 (39)65 (30)0,045*
Alcohol (% ja)28 (10)30 (11)0,58524 (9,9)24 (10,8)0,753
Bewegen minuten/week, matig of intensief, gemiddelde (SD)405 (343)447 (345)0,164460 (362)449 (365)0,742
Bewegen, aantal VA (%)183 (60)181 (64)0,408163 (65)153 (65)0,973
n = 304n = 285n = 286n = 261
Systolische bloeddruk, gemiddelde (SD)144 (19)150 (19)0,000 138 (16)142 (16)0,004
Cholesterolratio, gemiddelde (SD)4,5 (1,4)4,6 (1,4)0,4454,3 (1,3)4,3 (1,3)0,772
Cardiovasculair tienjaarsrisico, gemiddelde (SD)4,3 (4,9)5,4 (6,3)0,025*3,8 (4,1)4,7 (5,5)0,023*
Hoogrisico, aantal (%)85 (28)112 (39)0,004 72 (25)99 (38)
* significant p ? 0,05 tussen de groepen; † significant p ? 0,01 tussen de groepen SD = standaarddeviatie
Met de multiniveau-analyses vonden we voor geen van de leefstijluitkomsten relevante verschillen tussen de groepen (figuur 2). De verschillen voor vetinname, groenteconsumptie en bewegen waren klein en alleen significant voor bepaalde subgroepen. We vonden geen effect van de interventie op het cardiovasculair tienjaarsmortaliteitsrisico. Zowel de interventiegroep (van 4,3% naar 3,8%, p = 0,047), als de controlegroep (van 5,4% naar 4,7%, p = 0,004) lieten na 1 jaar een verbetering zien van dit risico.

Beschouwing

Belangrijkste resultaten

Risicocommunicatie, het gebruiken van een keuzehulp en de toepassing van motiverende gespreksvoering, alle uitgevoerd door een praktijkondersteuner, bleken geen extra effect te hebben op de zelfgerapporteerde leefstijl en het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten van patiënten, vergeleken met patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen. Relevante verschillen tussen de groepen vonden we bij de secondaire uitkomstmaten. De juistheid van risicoperceptie en de terechtheid van (on)gerustheid verbeterden in de interventiegroep. Ook was in de interventiegroep de tevredenheid met de communicatie groter dan in de controlegroep.

Verklaringen voor het resultaat

We hebben geen eenduidige verklaring voor het gebrek aan effect in de interventiegroep. Een mogelijke reden is dat er onvoldoende contrast was tussen het handelen van de praktijkondersteuners uit beide groepen. Achteraf bezien denken we dat de controlegroep geen echte controlegroep was, maar meer een tweede interventiegroep. Alle praktijkondersteuners waren namelijk zeer gemotiveerd om deel te nemen aan dit onderzoek en om de kwaliteit van het CVRM te verbeteren. Het lijkt erop dat zij voorlopers waren wat betreft innovatie in de huisartsenpraktijk en dat de algemene standaard van hun handelen hoog was. Daarnaast horen we van praktijkondersteuners dat motiverende gespreksvoering op dit moment een geliefd onderwerp is. Veel praktijkondersteuners krijgen via andere wegen training in deze gespreksmethode. Een tweedaagse training was misschien te kort om de communicatievaardigheden in de interventiegroep daadwerkelijk te verbeteren en voldoende contrast tussen de groepen te bewerkstelligen. Mogelijk is herhaalde training over een langere periode nodig. Een tweede reden voor het gebrek aan effect in de interventiegroep kan het lage risicoprofiel van de deelnemende patiënten zijn. De interventie zou meer effect kunnen hebben bij hoogrisicopatiënten. Onze analyses omvatten alle patiënten, dus ook patiënten die ervoor kozen om hun leefstijl niet te veranderen. Dit kan een mogelijk effect onzichtbaar hebben gemaakt. We zijn voorzichtig met de interpretatie van de gevonden significante effecten bij bepaalde subgroepen, omdat de verschillen veroorzaakt kunnen zijn door het veelvuldig testen. De positieve effecten die we voor risicoperceptie en ongerustheid vonden, kunnen we mogelijk verklaren aan de hand van het gebruik van de risicokaart in combinatie met de training in risicocommunicatie. Dit was duidelijk een nieuw element in de interventie en er lijkt wat dat betreft een echt contrast te bestaan tussen de groepen. Omdat aan ons onderzoek vooral patiënten met een laag risico meededen, werd vooral onterecht pessimisme gecorrigeerd. Dit is een waardevol effect. De verbeterde risicoperceptie en communicatie hebben niet geleid tot een extra effect op de leefstijl na één jaar. Gezamenlijke besluitvorming heeft een positief effect op intermediaire uitkomstmaten, zoals kennis en al dan niet realistische verwachtingen.26 Het effect van gezamenlijke besluitvorming op de leefstijl is niet duidelijk.27 De resultaten van ons onderzoek komen hiermee overeen. Het verbeterde cardiovasculaire tienjaarsrisico in beide groepen was opvallend, aangezien het risico voor de deelnemers laag was. De verbeteringen in leefstijl en het cardiovasculaire risico suggereren dat CVRM door praktijkondersteuners een positief effect kan hebben op deze uitkomsten. Wij vinden de uitkomsten dan ook veelbelovend.

Sterkte-zwakteanalyse

Dit onderzoek was een cluster-RCT in de dagelijkse praktijk. Ondanks onze zorgvuldig uitgevoerde onderzoeksopzet was er sprake van enige bias in de selectie van patiënten. Er zaten significant meer rokers in de interventiegroep dan in de controlegroep, wat mogelijk kwam doordat praktijkondersteuners al door STIVORO waren getraind in motiverende gespreksvoering. Het grotere aantal diabetici in de controlegroep komt doordat praktijkondersteuners uit de controlegroep meer ervaring hadden met diabetesspreekuren (zie tabel 2). Bias in de werving na de randomisatie is een bekend probleem bij cluster-RCT’s.28 We hebben de invloed van deze bias op de resultaten zo klein mogelijk gehouden door in de analyses te controleren voor patiëntkarakteristieken. Controle van de rekrutering was niet wenselijk omdat we de externe validiteit zo groot mogelijk wilden houden. Het aantal gerekruteerde patiënten was volgens de powerberekening voldoende.

Conclusie

We vonden dat een interventie na één jaar geen extra effect had op leefstijl en het cardiovasculaire risico. Deze interventie bestond uit risicocommunicatie, het gebruik van een keuzehulp en toegepaste motiverende gespreksvoering, uitgevoerd door een praktijkondersteuner. We vonden wel een verbetering op de risicoperceptie en de terechtheid van (on)gerustheid. Dit is een waardevol effect, omdat voor een weloverwogen en gezamenlijke beslissing een juiste risicoperceptie nodig is. We concluderen niet dat de interventie geen waarde heeft voor de verbetering van de leefstijl en het cardiovasculaire risico, omdat de praktijkondersteuners in de controlegroep ook erg ervaren leken. Evaluatie van het proces en van de kosten is daarom nodig om te beslissen over verdere implementatie.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen