Een mislukte IUD-insertie na endometriumablatie

Endometriumablatie en anticonceptie

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. De incidentie van HMB in de huisartsenpraktijk is het hoogst bij vrouwen tussen 45 en 49 jaar, met 16 per 1000 vrouwen per jaar. Bij de behandeling van essentieel HMB heeft de huisarts, in overleg met de vrouw, de keuze tussen niet-hormonale opties (NSAID’s, tranexaminezuur) of hormonale therapie (orale anticonceptie, een hormoonhoudende spiraal). Wanneer het effect van conservatieve behandeling uitblijft, of als de patiënte dat wenst, kan de huisarts verwijzen voor een endometriumablatie.13 Bij deze procedure wordt het endometriumoppervlak vernietigd, waardoor er geen cyclische groei meer kan plaatsvinden en menstruaties fors afnemen of uitblijven. Zwangerschap is na ablatie niet uitgesloten en gaat gepaard met grote risico’s. Het gebruik van anticonceptie blijft daarom noodzakelijk. Gezien het frequente voorkomen van HMB en de populariteit van ablatie kan de huisarts vragen van de patiënte krijgen of na de ingreep met problemen worden geconfronteerd.

Beschouwing

In de praktijk blijkt bij een ablatie niet het volledige endometriumoppervlak te worden verwijderd, maar blijven er eilandjes functioneel endometriumweefsel achter.4 Menstruaties kunnen nog steeds optreden, maar het bloedverlies vermindert fors. Er zijn verschillende ablatietechnieken beschikbaar, zoals ballonablatie en radiofrequente ablatie. Het meest gebruikte instrument in Nederland is de Novasure (99% van alle uitgevoerde ablaties), waarbij het baarmoederslijmvlies in korte tijd (tot ongeveer 120 seconden) door bipolaire radiofrequente energie wordt vernietigd. Een jaar na Novasure-behandeling is er sprake van amenorroe bij 41 tot 56% van de vrouwen.5 Novasure kan ambulant met lokale anesthesie of met een dagopname worden uitgevoerd. De gemiddelde pijnscore tijdens de poliklinische procedure is 5,1 (op een schaal van 0 tot 10). Complicaties tijdens en kort na de ingreep zijn infecties van de uterus, vagina of urinewegen, bloedingen, pijnklachten of perforaties, en komen voor bij 0,6 tot 2,9% van alle vrouwen.5 De meest voorkomende complicaties op de langere termijn zijn pijnklachten en/of aanhoudend bloedverlies, waarvoor circa 20% van de vrouwen binnen twee jaar een vervolgbehandeling (hysterectomie) ondergaat.67

Endometriumablatie mag nooit als anticonceptie worden gezien

Al met al is Novasure een veilige methode en de patiënttevredenheid is met 85-94% hoog.58 Recent Nederlands onderzoek naar de voorkeur van vrouwen met HMB toont aan dat zij een sterke voorkeur hebben voor een methode zonder hormonen. Zij prefereren een ablatie daarom boven een LNG-IUD.9

Omdat zelfs jaren na de procedure herstel van het endometrium kan optreden, kan lange tijd na ablatie nog nidatie van een embryo plaatsvinden. Zwangerschap kan optreden bij vrouwen van alle leeftijden tot aan de menopauze. Het geschatte zwangerschapscijfer na ablatie is 0,7%.5 Een recente review beschrijft bevindingen uit een groot aantal trials en casereports over 274 zwangerschappen na endometriumablatie.10 Een meerderheid (variërend tussen 47 en 85%) eindigt in een miskraam, extra-uteriene graviditeit of een abortus provocatus. Zwangerschappen die wel doorgaan leveren grote risico’s op voor zowel de moeder als het ongeboren kind, waaronder prematuriteit, placentaproblemen, uterusrupturen, keizersneden en perinatale morbiditeit. Bij alle tot nu toe beschreven zwangerschappen gebruikte 80% van de vrouwen geen adequate anticonceptie. De overige vrouwen raakten bewust zwanger of er was sprake van een falende anticonceptie. Bij een kwart van de zwangerschappen die zich na ablatie ontwikkelden was er sprake van amenorroe. Endometriumablatie mag daarom nooit worden gezien als anticonceptie, ook niet wanneer er amenorroe ontstaat.

De rol van de huisarts

Het behoort tot de taken van de gynaecoloog om vrouwen voorafgaand aan een ablatie adequaat voor te lichten over de noodzaak tot anticonceptie. Toch zien wij hierin ook een rol voor huisartsen. Zij kunnen vrouwen reeds voorafgaand aan de verwijzing goed informeren en alleen vrouwen met een voltooide kinderwens verwijzen. Bij twijfel is het van belang om een minder invasieve behandeling aan te raden. Ook moet de huisarts het belang van anticonceptie blijven benadrukken in de jaren na de ablatie tot aan de overgang.

Het belang van adequate anticonceptie is helder en wordt in patiënteninformatie en richtlijnen duidelijk genoemd.111 De beperkingen van de verschillende vormen van anticonceptie na ablatie komen echter niet aan bod en er is geen literatuur over gevallen waarin een IUD niet kan worden geplaatst. Bij de meerderheid van de vrouwen zal na een ablatie fibrosering optreden. De kans op het ontstaan van adhesies neemt na de procedure met het verstrijken van de tijd toe.7 Problemen die hierbij kunnen optreden zijn onder andere obstructie van menstrueel bloed met pijnklachten (hematometrum), onvermogen om op indicatie een biopt te nemen en, zoals beschreven in de casus, het mislukken van een spiraalplaatsing. Na een ablatie kan ook de huisarts een spiraal plaatsen, mits deze zich bewust is van de mogelijke beperkingen en de patiënte hier vooraf goed over informeert.

Plaatsing van een hormoonspiraal direct aansluitend op een ablatieprocedure lijkt een reëel alternatief. Het resulteert in een grotere tevredenheid over de mate van bloedverlies en onderbuikspijn, en anticonceptie is meteen gegarandeerd.1213 Ook zijn na deze gecombineerde behandeling vrijwel geen hysterectomieën nodig vanwege het falen van de ablatie. De onderzoeksgegevens hierover zijn echter beperkt en in de beschikbare onderzoeken worden veelal andere ablatietechnieken gebruikt dan de Novasure. Het is daarom onduidelijk wat de implicaties voor de dagelijkse Nederlandse praktijk zijn.

Conclusie

Endometriumablatie wordt steeds meer toegepast als behandeling voor hevig menstrueel bloedverlies. Na ablatie is er een kleine kans dat de vrouw zwanger wordt, waarbij zwangerschap gepaard gaat met een grote kans op obstetrische complicaties. Daarom blijft anticonceptie na ablatie essentieel, óók bij het ontstaan van amenorroe. De insertie van een IUD kan problematisch zijn doordat zich na ablatie adhesies vormen. Na een ablatie staan dus niet altijd meer alle anticonceptieopties open. Huisartsen zijn in de gelegenheid vrouwen hierover te informeren en adequaat gebruik van anticonceptiva te stimuleren in het adviesgesprek over anticonceptie. Omdat de meeste vrouwen van deze leeftijd liever geen hormonale anticonceptie (meer) gebruiken vereist het plaatsen van een IUD tijdens de ablatioprocedure verder onderzoek.