Effect acupunctuur bij aspecifieke lagerugpijn twijfelachtig

Een 50-jarige patiënt die sinds 5 maanden last heeft van aspecifieke lagerugpijn heeft weinig effect gemerkt van fysiotherapie en paracetamol. Hij vraagt zijn huisarts of het misschien zinvol is om naar een acupuncturist te gaan.

Aspecifieke lagerugpijn is een veel voorkomende klacht binnen de huisartsenpraktijk. De NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn adviseert om in te zetten op stapsgewijze niet-medicamenteuze interventies, zoals voorlichting, beweging, oefentherapie, gedragsmatige behandeling en multidisciplinaire revalidatie. Pijnstilling speelt een kleine rol en wordt vooral geadviseerd als ondersteuning bij het opbouwen van activiteiten.1^,2 In de hoop op enige pijnverlichting gaan patiënten geregeld op zoek naar andere vormen van therapie, zoals acupunctuur (kader). De NHG-Standaard maakt echter geen melding van de mogelijke rol van acupunctuur in de eerstelijnszorg en bovendien is er een risico op ernstige complicaties.3 Om een patiënt als die uit de casus te kunnen adviseren hebben wij literatuuronderzoek verricht met als onderzoeksvraag: wat is het effect van acupunctuur op pijn en functioneren bij volwassen patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn, vergeleken met standaardtherapie zoals geadviseerd in de NHG-Standaard?

Methode

Voor dit onderzoek zochten wij op 31 oktober 2023 in PubMed op ("Acupuncture"OR "Acupuncture Therapy"OR "acupuncture") AND ("Low Back Pain"OR LumbagoOR "lower back pain"OR "low back pain") AND ("chronic"). Dit leidde tot 461 resultaten, met onder andere een recente cochranereview. Vervolgens vernauwden we de zoekstrategie verder naar datum vanaf de laatste inclusie van artikelen in de cochranereview en filterden we op randomised controlled trial, review of meta-analyse.4 We excludeerden onderzoeken die een vorm van acupunctuur zonder naalden gebruikten, kleine groepen (n < 100) betroffen, een ongeschikte controlegroep bevatten, in een niet-relevante setting zijn gedaan, bijvoorbeeld in de derde lijn, of reviews die wat betreft geïncludeerde onderzoeken overlapten met de cochranereview.4 Daarop bleven geen andere relevante artikelen over.

Resultaten

Een cochranereview uit 2020 beschrijft onderzoek naar de effectiviteit van acupunctuur voor chronische (> 3 maanden klachten) aspecifieke lagerugpijn (33 RCT’s, 37 artikelen, n = 8270, waaronder 5 RCT’s die acupunctuur versus standaardtherapie onderzochten).4 Uitkomstmaten waren pijn (visuele analoge schaal (VAS), 0-100; een hogere score is meer pijn) en functioneren (Hannover Function Ability Questionnaire (HFAQ), 0-100; een hogere score is beter functioneren). Een verschil van minimaal 15 punten of een relatieve verandering van 30% op de VAS werd als klinisch relevant gezien. Op de HFAQ werd een relatieve verandering van 12% of meer als klinisch relevant beschouwd.

Acupunctuur lijkt binnen 7 dagen na behandeling het functioneren te verbeteren (gemiddeld verschil 9,78 (95%-BI 3,54 tot 16,02); 5 onderzoeken, n =1381, kwaliteit bewijs: laag), net als de pijn (gemiddeld verschil –10,26 (95%-BI –17,11 tot –3,40); 5 onderzoeken, n =1054, kwaliteit bewijs: laag). Deze verschillen zijn echter niet klinisch relevant. Na 4 tot 12 maanden zijn de resultaten waarschijnlijk vergelijkbaar.

In de review zijn 2 onderzoeken (n = 187, kwaliteit bewijs: laag) opgenomen die zich richten op de effectiviteit van acupunctuur als toevoeging aan standaardtherapie (pijnstilling, fysiotherapie en oefeningen). Dat leidde direct na het afronden van de behandeling tot een mogelijke vermindering in pijn en functioneren (respectievelijk SMD –0,41 (95%-BI –0,70 tot –0,12) en SMD –0,34 (95%-BI –0,63 tot –0,05)) en na 3 maanden (SMD –0,49 (95%-BI –0,78 tot –0,20) en SMD –0,51 (95%-BI –0,80 tot –0,22)). Er was geen verschil in de incidentie van bijwerkingen tussen acupunctuur en placebo (n = 465, kwaliteit bewijs: laag).

Beschouwing

De kwaliteit van de cochranereview zelf is goed. Die van het bewijs van de geïncludeerde onderzoeken is echter laag tot redelijk vanwege het hoge risico op bias (door het ontbreken van blindering van patiënten en/of behandelaars), inconsistentie (verschillende soorten acupunctuur) en onnauwkeurigheid (kleine onderzoekspopulaties).

Uit verschillende onderzoeken naar acupunctuur blijkt dat een placebo-effect te verwachten is, gezien het contrast met de vergelijking met sham-acupunctuur.5^,6 Dat is eerder in dit tijdschrift ook al beschreven door collega Schers.7 De uitdagingen voor kwalitatief goede onderzoeken naar acupunctuur zijn niet nieuw en richtlijnen hiertoe bestaan al.8 Desondanks blijft het moeilijk om het concept acupunctuur als interventie te standaardiseren en blijft wetenschappelijke beoordeling een uitdaging.

Conclusie

Op basis van de huidige literatuur concluderen we dat acupunctuur mogelijk een klein positief effect heeft op zowel pijn als functioneren bij chronische lagerugpijn. De gevonden onderzoeken hebben echter methodologische tekortkomingen en zijn heterogeen, en er lijkt sprake van een placebo-effect. We adviseerden onze patiënt daarom dat acupunctuur niet zinvol is. Wanneer patiënten echter zeer hoge verwachtingen hebben, kun je overwegen om acupunctuur niet expliciet te ontraden, omdat positieve verwachtingen de kans op effect vergroten.9 Het blijft echter de vraag of dit de kosten, de inspanning en het risico op complicaties waard is. Bespreek dat met de patiënt.