Endometriose sneller herkennen en behandelen in de praktijk

Endometriose is een chronische inflammatoire aandoening waarbij endometriumachtig weefsel zich buiten de baarmoeder bevindt, vooral in het bekken. Maar het kan ook elders in de buik of soms daarbuiten voorkomen [tabel 1].1 – 3 Dit ectopische endometrium bloedt cyclisch, met een ontstekingsreactie als gevolg. Dit leidt tot vaatnieuwvorming, ingroei in zenuwen, littekenweefsel en verklevingen. Hierdoor ontstaan cyclusgebonden pijnklachten die op den duur chronisch kunnen verlopen, en subfertiliteit. Wanneer een eerstegraads familielid endometriose heeft, verhoogt dit de kans op het krijgen van deze aandoening met een factor 7.4 Bij vrouwen met endometriose nemen bij een derde de klachten toe in de loop der jaren, een derde heeft een wisselend beloop en een derde ervaart spontane regressie.5 Laparoscopie was lange tijd de gouden standaard voor de diagnose, maar tegenwoordig heeft een meer pragmatische aanpak de voorkeur. Deze benadering, op basis van klachten, lichamelijk onderzoek, eventueel vaginale echografie en proefbehandeling, kan goed plaatsvinden in de huisartsenpraktijk.

Missen we zoveel gevallen van endometriose?

Er zijn geen Nederlandse cijfers beschikbaar over de prevalentie van endometriose. Niet voor de algemene bevolking, noch specifiek voor de huisartsenpraktijk. De vaak aangehaalde schatting dat 10% vrouwen in de vruchtbare levensfase endometriose heeft, is gebaseerd op oudere gegevens uit geselecteerde populaties, zoals vrouwen die een sterilisatie of uterusextirpatie hebben ondergaan.1,3,6

Endometriose komt voornamelijk voor in de leeftijd 20 tot 55 jaar, met een piek tussen de 25 en 35 jaar.7,8 In populatiegebaseerde informatiesystemen in de reguliere zorg ligt de prevalentie onder 15-55 jarigen tussen 0,7 en 2,1%.9-11 Gerichte casefinding in de huisartsenpraktijk is alleen in Italië gedaan. Dit toonde aan dat 3,6% van de vrouwen in deze leeftijdsgroep, die met niet-gynaecologische klachten de huisarts bezochten, endometriose had op basis van vragenlijsten, echografie en laparoscopie.12 Dit suggereert dat er voor elke vrouw met de diagnose zeker 2 zijn bij wie de endometriose niet ontdekt is.

Bovendien duurt het gemiddeld minstens 7 jaar voor de diagnose definitief wordt gesteld door middel van laparoscopie of een MRI.13,14 Hierbij is de vertraging in de huisartsenpraktijk het grootst: bijna 6 jaar.14 Dit artikel biedt handvatten om het diagnostisch traject te verkorten.

Wanneer moet je denken aan endometriose?

De meest kenmerkende klachten van endometriose zijn dysmenorroe en diepe dyspareunie.

Dysmenorroe is pijn tijdens de menstruatie, die 1-2 dagen ervoor begint. De pijn is vaak krampend, soms dof, en bevindt zich meestal midden in de onderbuik, soms uitstralend naar de lage rug of bovenbenen. Menstruatiepijn kan gepaard gaan met misselijkheid, braken, hoofdpijn, spierpijn, slaapproblemen en moeheid. Uit een Nederlandse online enquête onder vrouwen van 15-45 jaar bleek dat 85% dysmenorroe ervaart, waarvan een derde ernstige klachten heeft die de dagelijkse activiteiten belemmeren.15 Veel vrouwen zoeken geen medische hulp, waarschijnlijk omdat zij menstruatiepijn als ‘normaal’ beschouwen.16,17Een fulltime werkende huisarts noteert slechts 3 keer per jaar ‘menstruatiepijn’ als nieuwe klacht.18

Er zijn 2 soorten dysmenorroe: primaire en secundaire. Primaire dysmenorroe, zonder onderliggende pathologische oorzaak, begint enkele maanden tot jaren na de menarche. Secundaire dysmenorroe heeft wel een pathologische oorzaak. Bij vrouwen van 15-25 jaar komt secundaire dysmenorroe vaak door chronische of recidiverende Pelvic inflammatory disease (PID) of endometriose. Bij vrouwen ouder dan 25 is endometriose de meest voorkomende oorzaak van ernstige dysmenorroe, gevolgd door adenomyose (endometriumachtig weefsel in het myometrium van de uterus), niches na een keizersnede (holtevorming in het litteken) en uterusmyomen [tabel 2].19-21

Primaire dysmenorroe neemt meestal geleidelijk af, terwijl secundaire dysmenorroe vaak verergert met de ernst van de onderliggende aandoening. Bij jonge vrouwen met vermoedelijk primaire dysmenorroe en ernstige menstruatiepijn die niet reageert op adequate behandeling (3-6 maanden NSAID’s en de combinatiepil) blijkt na verwijzing in 70% van de gevallen sprake van endometriose.20,22,23

Diepe dyspareunie is pijn tijdens het vrijen, diep in de vagina of onderbuik. Veelvoorkomende oorzaken zijn endometriose, PID en uterusmyomen. Ook bekkenbodemhypertonie kan bijdragen aan deze klacht. Een huisarts ziet gemiddeld 2 vrouwen per jaar met de nieuwe klacht ‘pijn coïtus’.18

Bij fertiliteitsproblemen wordt in 25-50% van de gevallen endometriose als onderliggende oorzaak gevonden.2 Het diagnostisch delay is hierbij beduidend korter (20 versus 100 maanden) dan bij pijngerelateerde klachten.14

Chronische buik- of bekkenpijn komen vaak voor, maar zijn minder kenmerkend voor endometriose.10
Tijdens de menstruatie recidiverende klachten van de darmen (rectaal bloedverlies, obstipatie, diarree, pijn bij defecatie (dyschezie), urinewegen (pijn bij plassen, hematurie), buikwand (pijn, bloedverlies uit navel/keizersnedelitteken) of luchtwegen (hemoptoë, pneumothorax) kunnen wijzen op endometriose.

Diagnostiek

Ga alle klachten van endometriose na (zie paragraaf Wanneer moet je denken aan endometriose?). Bij pijnklachten is het belangrijk om de aard, ernst, lokalisatie, samenhang met de menstruaties en de invloed op dagelijks functioneren in kaart te brengen. Vraag ook naar medicatie (pijnstilling, anticonceptie), gynaecologische voorgeschiedenis, chirurgische buikingrepen, familieanamnese en soa-risico. 

Onderzoek de buik, voer een speculumonderzoek uit, een vaginaal toucher (niet bij maagden) en indien nodig een rectaal toucher. Voer het onderzoek vanwege mogelijke pijnklachten voorzichtig uit, bij voorkeur tijdens de menstruatie, omdat dan de endometrioselaesies actief zijn.

Bij endometriose passende bevindingen zijn:

• Drukpijnlijke buik
• Rood-, blauw- of bruingekleurde plek in de achterste fornix van de vagina
• Immobiliteit of laterale verplaatsing van de uterus
• Drukpijnlijke nodi in de uterusachterwand, cavum Douglasi of uterosacrale ligamenten
• Vergroot ovarium

Het ontbreken van afwijkingen bij lichamelijk onderzoek sluit endometriose niet uit.1

Aanvullend onderzoek en waarschijnlijkheidsdiagnose

Bij twijfel over de onderliggende aandoening is transvaginale echografie geïndiceerd (eventueel transabdominaal bij maagden). Een positieve uitkomst maakt endometriose waarschijnlijk (specificiteit circa 95%), maar een negatieve uitslag sluit het niet uit (sensitiviteit afhankelijk van de lokalisatie: 65-93%).24 Dit geldt in sterke mate voor adolescenten; bij hen zijn de laesies vaker oppervlakkig, wat de sensitiviteit van de echografie verlaagt.

Overweeg - conform de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease - bij ingangsklachten zoals dysmenorroe, diepe dyspareunie, onderbuikspijn of bekkenpijn een PID en doe een soa-test om een nog actieve PID uit te sluiten.25

Stel de waarschijnlijkheidsdiagnose endometriose als er geen aanwijzingen voor andere oorzaken zijn, bij positieve bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek of de echografie, of bij klachten die wijzen op endometriose zoals ernstige dysmenorroe en/of diepe dyspareunie. Minder specifieke klachten zoals chronische buik- of bekkenpijn kunnen ook passen bij endometriose. De diagnose is waarschijnlijker wanneer de klachten (aanvankelijk) cyclusgebonden zijn, er meerdere bijpassende klachten zijn en er een positieve familieanamnese is. De differentiële diagnose bij dysmenorroe als ingangsklacht is weergegeven in (tabel 2).

(Proef)behandeling door de huisarts

Als je de diagnose endometriose waarschijnlijk acht, dan hoef je de patiënt niet te verwijzen voor een hormonale behandeling. Deze is goed uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk.1,26,27
Besteed bij de uitleg en begeleiding aandacht aan de aard van de aandoening, de mate van (on)zekerheid van de diagnose, het vermoedelijke beloop en de kans op verminderde fertiliteit. Bespreek ook de behandelingsmogelijkheden en de implicaties van een eventuele verwijzing. Wijs de patiënt daarnaast op informatie op Thuisarts.nl, op het bestaan van de patiëntenorganisatie (endometriose.nl) en biedt psychosociale ondersteuning aan [kader].

Medicamenteuze behandeling, monitoring en bijwerkingen

Het doel van een medicamenteuze behandeling is om de hormonale cyclus te onderdrukken, waardoor het endometriumweefsel atrofieert en bloedingen uitblijven. Dit wordt bereikt door de ovulatie te remmen, meestal met een combinatiepreparaat dat continu wordt gebruikt (zonder stopweek). Kies bij voorkeur voor een sub-50 anticonceptiepil van de tweede generatie om het tromboserisico te beperken, mits er geen contra-indicaties zijn. Bij spotting tijdens pilgebruik kan een pauze worden ingelast van 4-7 dagen. Een alternatief is het continu gebruik van progestagenen. Dit kan via een hormoonspiraal, een cutaan progestageendepot of oraal (minipil). De prikpil wordt afgeraden vanwege risico’s zoals een verstoorde botontwikkeling, gewichtstoename en langdurige amenorroe na stoppen. 

Hormoontherapie kan bijwerkingen geven zoals doorbraakbloedingen, stemmingswisselingen, gevoelige borsten, opgeblazen gevoel, verlies van libido, gewichtstoename en hoofdpijn. Voeg eventueel paracetamol en/of een NSAID toe aan de behandeling voor extra pijnverlichting.

Monitor de patiënt in de beginfase maandelijks met (telefonische) controles. Een klachtendagboek, eventueel digitaal, geeft goed inzicht in het beloop. Laat de patiënt naar het spreekuur komen bij onvoldoende effect na 1 of 2 maanden. Zet de behandeling voort met jaarlijkse controles bij voldoende verbetering van de pijnklachten na 3 maanden. Staak de behandeling bij een kinderwens of het bereiken van de gemiddelde menopauzeleeftijd. Een succesvolle behandeling vormt een bevestiging van de diagnose.

Wanneer verwijzen?

Consulteer een gynaecoloog bij twijfel over de diagnose of verwijs de patiënt, bij voorkeur naar een expertisecentrum voor basale endometriosezorg (‘level 1’). Bij deze beslissing spelen zowel de wens van de patiënt als de ervaring van de huisarts een rol. Een duidelijke verwijsindicatie is onvoldoende effect van de (proef)behandeling na 3-6 maanden. 

De gynaecoloog kan beeldvormend onderzoek verrichten, zoals geavanceerde transvaginale echografie of een MRI, en eventueel een laparoscopie. Daarnaast zijn er bij de gynaecoloog verschillende hormonale behandelmethoden beschikbaar (GnRH-agonisten, -antagonisten, aromataseremmers). Wel hebben deze vaak ongunstigere bijwerkingen dan continue hormoontherapie, zoals opvliegers, een droge vagina, stemmingswisselingen en een verlies van botmineraaldichtheid. In sommige gevallen is operatief ingrijpen nodig. 

Cyclusgebonden klachten van de darmen, urinewegen, buikwand of luchtwegen en een vermoeden van adenomyose zijn redenen om te verwijzen naar een expertisecentrum voor geavanceerde endometriosezorg (‘level 2’). De endometriosezorg is momenteel georganiseerd in regionale netwerken, waarbij zorg op de juiste plek wordt geboden met specifieke aandacht voor chirurgie, fertiliteit en pijnbehandelingen.

Verwijs patiënten met een actuele kinderwens en waarschijnlijke endometriose om een onnodig langdurig traject naar zwangerschap te voorkomen.

Beschouwing 

Op basis van de beschikbare prevalentiecijfers is het aannemelijk dat endometriose veel vaker voorkomt dan tot nu wordt gediagnosticeerd. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor flinke vertraging in de diagnostiek binnen de huisartsenpraktijk. Dit vormt een wake-upcall om vaker aan endometriose te denken.28 

Endometriose is geen eenvoudig vast te stellen diagnose. Dit was voorheen te wijten aan de definitie van de aandoening, waarbij laparoscopie vereist was om endometriumweefsel buiten de uterus aan te tonen. Dit is echter niet langer de gouden standaard. Een pragmatische benadering op basis van kenmerkende klachten, echografie en proefbehandeling is in de tweede lijn gebruikelijk geworden en ook voor de huisarts goed haalbaar. Hierdoor kan de diagnose sneller worden gesteld.

Ernstige dysmenorroe en diepe dyspareunie zijn kenmerkende klachten voor endometriose. Uit onderzoek blijkt dat endometriose al bij adolescenten voor kan komen. Wanneer adequate behandeling van veronderstelde primaire dysmenorroe niet effectief is, moet de oorspronkelijke diagnose worden heroverwogen en is endometriose waarschijnlijk. 
Veel vrouwen met menstruatiepijn zoeken geen hulp bij de huisarts, omdat zij de klachten als ‘normaal’ beschouwen. Dit verklaart de opmerkelijk lage incidentie van dysmenorroe in de huisartsenpraktijk: gemiddeld 3 vrouwen per praktijk per jaar. De vraag blijft echter in hoeverre het dagelijks functioneren belemmerd moet zijn om dysmenorroe als ernstig te beschouwen. 

Sommige klachten als gevolg van endometriose zijn weinig specifiek. Chronische buik- en bekkenpijn kunnen veel verschillende oorzaken hebben en verergeren bij endometriose vaak niet (meer) tijdens de menstruaties. Het helpt om te weten dat klachten die aanvankelijk cyclusgebonden zijn, de aanwezigheid van meerdere voor endometriose kenmerkende klachten en een positieve familieanamnese, endometriose waarschijnlijker maken.

Bovendien zijn zowel lichamelijk onderzoek als echografie beperkt sensitief voor het opsporen van endometriose. De diagnose endometriose blijft dus met nogal wat onzekerheid omgeven, iets waarover je als huisarts open moet zijn.

Aan de andere kant biedt een succesvolle (proef)behandeling door de eigen huisarts een aantrekkelijk perspectief en kan een gunstig effect de diagnose bevestigen. Continue hormonale behandeling, pijnstilling en psychosociale ondersteuning zijn in onze ervaring in de huisartsenpraktijk goed uitvoerbaar, en het effect hiervan is goed te monitoren. Sommige patiënten hebben behoefte aan meer zekerheid en geven de voorkeur aan een verwijzing. Dit is echter alleen zinvol als de klachten passen bij endometriose.