Praktijk

Gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen

Inleiding

Bij gastro-oesofageale reflux is er terugvloed van maaginhoud in de slokdarm, met of zonder regurgitatie en spugen. Als dit asymptomatisch is, is er sprake van gastro-oesofageale reflux (GER). Van gastro-oesofageale refluxziekte (GERZ) wordt gesproken als het leidt tot hinderlijke klachten en/of complicaties bij de zuigeling, zoals prikkelbaar gedrag, voedselweigering, groeivertraging, het opgeven van bloedsliertjes, slaapproblemen, apparent life threatening episodes (ALTE), et cetera.1 Er is een glijdende schaal, met aan het ene uiterste GER zonder klachten, en aan het andere uiterste GERZ met ernstige complicaties, zoals groeivertraging en voedselweigering. Het is daarom belangrijk vast te stellen óf, en in welke mate, de reflux klachten geeft, omdat dit consequenties heeft voor het beleid.
De incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk van reflux met of zonder oesofagitis (ICPC D84, ziekte oesofagus) bij jongens < 1 jaar is 7,5 en bij meisjes 10,2 per 1000 kinderen. De prevalentie voor jongens is 17,7 en voor meisjes 16,3 per 1000 kinderen.2 Dit artikel beperkt zich tot reflux bij kinderen tot 18 maanden.

Achtergrond

Etiologie

Gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen is fysiologisch. Hierbij speelt het onvolledig sluiten van de onderste oesofageale sfincter (het maagklepje) een belangrijke rol, in combinatie met een vloeibaar dieet. Zodra vast voedsel wordt geïntroduceerd en de anatomische werking van het maagklepje is uitgerijpt, verdwijnt ook meestal de reflux.34 De prognose is daarom gunstig. Bij 90% van de zuigelingen zijn de klachten op de leeftijd van 12-14 maanden volledig verdwenen.3,4 Soms kan GER echter leiden tot hinderlijke klachten, of zelfs ernstige complicaties. Hoewel GER in de meeste gevallen een fysiologisch proces betreft, moet men beducht zijn en blijven op (zeldzame) andere oorzaken bij spugende zuigelingen, zoals koemelkallergie, pylorushypertrofie, volvulus, een infectie of intracraniële pathologie. Zie ook de [tabel] voor alarmsymptomen van regurgitatie en spugen.
TabelAlarmsymptomen bij kinderen &lt 18 maanden die spugen
  • gallig braken
  • gastro-intestinale bloedingen (bloedbraken of hematochezia)
  • persisterend krachtig spugen
  • starten met spugen 6 maanden na de geboorte
  • failure to thrive
  • diarree of obstipatie
  • het vermoeden op of reeds bevestigde genetische afwijkingen/metabole stoornis
  • lethargie
  • hepatosplenomegalie
  • bolle fontanel
  • macro- of microcefalie
  • epileptische insulten
  • gevoelige buik
  • koorts

Diagnostiek

Het is van belang om onderscheid te maken tussen GER zonder klachten en GER mét klachten (= GERZ), en in welke mate de klachten aanwezig zijn. Om dit in te schatten is naast de anamnese ook een zorgvuldig lichamelijk onderzoek nodig. Kijk ook of de ontwikkeling van het kind conform de leeftijd is aan de hand van het groeiboekje. Aanvullend laboratorium- en radiologisch onderzoek door de huisarts is niet zinvol. Als vragen via anamnese niet naar tevredenheid kunnen worden beantwoord is dat reden om het kind te verwijzen naar de kinderarts.

Veel toegepaste behandelingen

Van alle kinderen met reflux zonder klachten (GER) is > 90% bij de leeftijd van 18 maanden klachtenvrij. Daarom volstaat uitleg over reflux en advies aan ouders bij zuigelingen met GER zonder klachten. Als GER leidt tot klachten, geven huisartsen, naast bovenstaande uitleg en geruststelling, in eerste instantie vaak houdingsadviezen mee aan ouders (het bed in anti-trendelenburg-positie, wat overigens lastig is uit te voeren omdat het kind vaak naar beneden zakt/rolt), gevolgd door het indikken van de voeding (met bijvoorbeeld Johannesbroodpitmeel) en/of het starten van maagzuurremming met H2-receptorantagonisten (H2RA, zoals ranitidine) of protonpomp-inhibitoren (PPI). In sommige ernstige gevallen start de kinderarts met prokinetica, met de zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en potentiële bijwerkingen. Tot de leeftijd van 18 maanden is er in principe geen indicatie om te opereren. Als GERZ echter levensbedreigende complicaties met zich meebrengt, zoals apneus of ALTEs door aspiratie in de longen, of een afbuigende groeicurve bij een hernia diafragmatica, kunnen zuigelingen in aanmerking komen voor een operatie nadat andere pathologie is uitgesloten.3

Methode

In oktober 2014 zochten we in MEDLINE en in de Cochrane Library naar gecontroleerd onderzoek en systematische literatuuronderzoeken. De zoekterm was ‘(“gastroesophageal reflux” [MeSH] OR “gastroesophageal reflux” [TW]) AND (infant [MeSH] OR infant [TW])’. In MEDLINE vonden we 3621 artikelen. Daarop versmalden we onze search per deelvraag door bovenstaande zoektermen te herhalen en hieraan toe te voegen: ‘AND Position [TW]’, ‘AND thicken* [TW]’, ‘AND (“histamine H2 antagonists” [MeSH] OR “histamine H2 antagonists” [TW])’, ‘AND (“proton pump inhibitors” [MeSH] OR “proton pump inhibitors” [TW])’. Tot slot hebben we ons bij de klinische vragen beperkt tot vragen die relevant zijn voor de huisarts.

Klinische vragen

Wat is het effect van houding op refluxklachten?

Gunstig effect. Buikligging en linker zijligging leiden tot een afname van reflux.3 In het meest recente onderzoek uit 2014 met 51 patiënten geeft linker zijligging ten opzichte van baseline een afname van 21 reflux-episodes, in vergelijking met een afname van 10 reflux-episodes in rugligging met het hoofdeinde opgericht (p = 0,056). Ook geeft linker zijligging een significante afname van spugen na de voeding (van 7 episodes bij baseline tot 1 episode na behandeling (p = 0,042).5
Een meta-analyse uit 2004 met 5 onderzoeken geeft onvoldoende bewijs dat de vaak toegepaste rugligging in anti-trendelenburg-positie (oprichten van het hoofdeinde van het bed) leidt tot vermindering van klachten.6 Twee nadien verschenen kleine onderzoeken laten wel positieve effecten zien. Een onderzoek uit 2012 met 32 kinderen laat zien dat kinderen in de maxicosi een afname hebben van spugen of voeding teruggeven per reflux-episode in vergelijking met rugligging (3,07% versus 14,75%; p = 0,016).7 Er is echter geen verschil in metingen van reflux in de oesofagus. In een onderzoek uit 2010 met 30 zuigelingen leidt de anti-trendelenburg-positie tot verbetering van reflux gerelateerde klachten: bij 22 van de 30 zuigelingen (73%) nemen refluxklachten af.8
Nadelig effect. Bij kinderen onder de 18 maanden is buikligging en zijligging zeer ongewenst vanwege het verhoogde risico op wiegendood.9

Wat is het effect van indikken van voeding op refluxklachten?

Gunstig effect. Een meta-analyse uit 2004 met 8 onderzoeken laat zien dat door het indikken van de voeding de regurgitatie-ernstscore vermindert (SMD -0,94; 95%-BI -1,35 tot -0,52) en het aantal keer spugen vermindert (SMD -0,91; 95%-BI -1,22 tot -0,61). De gemeten reflux wordt niet minder.7 Een andere meta-analyse uit 2008 met 14 RCT’s laat ook zien dat indikken van voeding leidt tot een toename van het aantal zuigelingen zonder klachten van regurgitatie (RR 2,9; 95%-BI 1,7 tot 4,9; NNT 6).10 Dit onderzoek laat geen effect zien op de gemeten pH-waarde in de slokdarm, en ook geen verschil tussen de verschillende soorten verdikkingsmiddelen. Concluderend kunnen we stellen dat indikken van de voeding leidt tot een geringe verbetering van refluxklachten, maar geen afname geeft van de gemeten zuurgraad in de oesofagus.
Nadelig effect. Er zijn geen relevante bijwerkingen bekend van het indikken van de voeding.

Wat is het effect van zuurremming op refluxklachten?

Gunstig effect. Er zijn weinig onderzoeken verricht naar de effecten van H2RA en PPI bij zuigelingen.
In een SR uit 2014 (8 placebogecontroleerde RCT’s met in totaal 276 kinderen) wordt het effect van H2RA bij kinderen onderzocht op verbetering van klachten, gastroscopische en histologische bevindingen en de zuurgraad in de oesofagus.11 Bij de hele groep van kinderen van 1 maand tot en met 14 jaar geeft H2RA in vergelijking met placebo effectieve reductie van refluxklachten, verbetering van de zuurgraad en histologische heling van de oesofagus. Bij de groep kinderen van 1 tot en met 18 maanden verbetert H2RA alleen de histologie. Het vermindert de klachten niet en verhoogt de zuurgraad evenmin. In vergelijking met PPI geven H2RA een zelfde uitkomst op verbetering van klachten (MD 0,00; 95%-BI -0,78 tot 0,78), en macroscopische en histologische bevindingen (RR 0,46; 95%-BI 0,10 tot 2,08 en MD 0,00; 95%-BI -1,8 tot 1,8). De zuurgraad van de oesofagus is lager bij H2RA ten opzichte van PPI, maar dit verschil was niet significant (MD 1,7; 95%-BI -6,14 tot 2,47). Concluderend is het effect van H2RA vergelijkbaar met dat van PPI.
In een recente SR (2011, 5 RCT’s, 257 kinderen )12 naar het effect van PPI bij zuigelingen was13 PPI slechts effectief in 1 van de 5 onderzoeken in het verminderen van refluxklachten (in vergelijking met hypoallergene voeding).14151617 In 3 RCT’s die nadien verschenen zijn, werd ook geen effect van PPI aangetoond.51819
Nadelig effect. In de SR over H2RA werden in 4 onderzoeken geen bijwerkingen gerapporteerd, in 1 onderzoek werden vermeld dat er geen serieuze bijwerkingen op zijn getreden.
In de SR over PPI werden milde tot matige bijwerkingen gevonden in zowel de placebo- als de PPI-groep.12

Conclusie

Gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen betreft een fysiologisch proces, waarbij er terugvloed is van maaginhoud in de slokdarm, met of zonder regurgitatie en spugen.
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen gastro-oesofageale reflux met en zonder klachten, omdat dit consequenties heeft voor het beleid. In de meeste gevallen volstaat uitleg aan en geruststelling van de ouders, vanwege het self-limiting beloop van gastro-oesofageale reflux. Bij 90% van de zuigelingen zijn de refluxverschijnselen op de leeftijd van 12-14 maanden volledig verdwenen.
Als GER met hinderlijke klachten gepaard gaat, zijn er verschillende (niet-) medicamenteuze behandelingen.
  • Buikligging en linker zijligging blijken effectief in het verminderen van reflux, maar worden afgeraden in verband met een verhoogd risico op wiegendood. Deze houdingen kunnen eventueel wel veilig toegepast worden na de voeding als het kind wakker is en een omstander oplettend in de buurt blijft.
  • Er is tot op heden onvoldoende bewijs dat een anti-trendelenburg-positie van het bed of maxicosi de klachten verbetert.
  • Indikken van de voeding vermindert klachten van spugen en regurgitatie, maar leidt niet tot een meetbare vermindering van zure reflux.
  • H2RA’s geven effectieve reductie van GER gerelateerde klachten. PPI’s verhogen de zuurgraad in de oesofagus, maar verbeteren de klachten niet. Vanwege het gunstige klinische effect van H2RA en het feit dat H2RA als drank beschikbaar is (en PPI niet), gaat de voorkeur uit naar het voorschrijven van H2RA bij GER met hinderlijke klachten. Hierbij wordt men aangeraden om de alcoholvrije variant van ranitidine-drank voor te schrijven bij zuigelingen.

 

Deze bijdrage in de serie ‘Kleine kwalen bij kinderen’ wordt gepubliceerd in de volgende druk van het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven en anderen, 3e druk. Amsterdam: Reed Business Education. Publicatie in Huisarts en Wetenschap gebeurt met toestemming van de uitgever.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen