Context In Nederland is paracetamol een veelgebruikt middel bij kinderen met koorts. Buiten Nederland wordt daarnaast veel gebruikgemaakt van ibuprofen. Het is mogelijk dat de combinatie van beide nog effectiever is in het verlagen van de temperatuur en het verbeteren van het algemeen welbevinden.
Klinische vraag Wat is de effectiviteit en het risico van paracetamol en ibuprofen, afwisselend of gecombineerd, bij de behandeling van kinderen met koorts?
Conclusie auteurs Het gelijktijdig toedienen van paracetamol en ibuprofen leidt in vergelijking met één van beide middelen afzonderlijk tot een lagere temperatuur (2 onderzoeken, –0,70°C; 95%-BI –1,05 tot –0,35) en minder kinderen met koorts na vier uur (2 onderzoeken, RR 0,08; 95%-BI 0,02 tot 0,42). Combinatie van paracetamol en ibuprofen leidt echter niet tot een verbetering van algemeen welbevinden. Het afwisselen van beide middelen resulteerde ook in een temperatuursdaling één uur na het tweede middel (2 onderzoeken, –0,60°C; 95%-BI –0,94 tot –0,26) en in minder kinderen met koorts na drie uur (2 onderzoeken, RR = 0,25; 95%-BI 0,11 tot 0,55). Eén onderzoek concludeerde dat de met koorts geassocieerde pijnscore bij afwisseling van paracetamol en ibuprofen significant lager was. In totaal werden vijf serieuze bijwerkingen gerapporteerd. De review omvat zes onderzoeken met in totaal 915 kinderen van 6 maanden tot 14 jaar.1
Beperkingen De onderzoeken verschillen sterk in methodologie en zijn beperkt in aantal en omvang. Slechts twee onderzoeken keken naar een vorm van algemeen welbevinden.
Commentaar
Deze review is beperkt door het aantal onderzoeken en het verschil in gebruikte methodologie, zoals de auteurs ook zelf aangeven. Het risico op complicaties is een belangrijke reden om voorzichtig te zijn met een combinatie van ibuprofen en paracetamol. Complicaties zijn echter zeldzaam en geen enkel onderzoek was er in omvang op berekend om een verschil in complicaties aan te tonen. Daarbij merken de auteurs op dat de toediening van antipyretica in deze onderzoeken onder gecontroleerde omstandigheden is gebeurd. De vraag is hoe representatief dit is voor de dagelijkse praktijk, waar ouders zelf inschatten wanneer en hoeveel antipyretica zij hun kind geven.
In hoeverre is deze review dan relevant voor de Nederlandse huisartsenpraktijk? De review is gericht op landen waar ibuprofen bij kinderen geaccepteerd is en heeft als doel het effect van paracetamol in combinatie met ibuprofen te onderzoeken, niet afzonderlijk. Op basis hiervan zijn ibuprofen en paracetamol op een hoop gegooid en is het niet mogelijk tussen beide middelen afzonderlijk een vergelijking te maken. Er zijn onderzoeken die aantonen dat ibuprofen de temperatuur sneller laat dalen dan paracetamol. Er zijn echter ook onderzoeken die een vergelijkbare effectiviteit laten zien. Er is in ieder geval weinig bewijs dat één van beide effectief is in het verbeteren van algemeen welbevinden, laat staan dat één van beide effectiever is. Eén geïncludeerd onderzoek laat wel zien dat de combinatie ibuprofen-paracetamol mogelijk leid tot minder aan koorts gerelateerde pijnklachten. Dat de beschreven onderzoeken lichaamstemperatuur als primaire uitkomstmaat hebben gekozen is begrijpelijk. Deze uitkomst is eenvoudig en objectief te meten. Er zijn echter onderzoeken die een mogelijk nadelig effect van het verlagen van koorts laten zien op de immuunrespons. In combinatie met het gebrekkige bewijs op het gebied van algemeen welbevinden betekent dit dat koortsverlaging geen doel op zich moet zijn bij een ziek kind. Toekomstig onderzoek voor de Nederlandse spreekkamer moet zich dan ook richten op de effecten van paracetamol en ibuprofen op het algemeen welbevinden van kinderen met koorts, liefst gemeten op een universele, internationaal vergelijkbare manier.
De NHG-Standaard Kinderen met koorts raadt ibuprofen over het algemeen niet aan vanwege het risico op bijwerkingen als nierfunctiestoornissen en gastro-intestinale klachten, en gezien het tegenstrijdige bewijs over het verschil in effectiviteit bij kinderen met koorts.
Op basis van deze review is het aannemelijk dat een combinatie van paracetamol en ibuprofen kan leiden tot een sterkere daling van de temperatuur. Een verlaging van de lichaamstemperatuur is echter geen doel op zichzelf en een verbetering van algemeen welbevinden is met deze review niet aangetoond. Er is echter wel een toegenomen risico op fouten in toediening wanneer ouders thuis deze middelen moeten combineren. Zolang er geen effect op comfort is aangetoond blijft überhaupt de vraag of ibuprofen als monotherapie bij kinderen met alleen koorts (en geen pijn) is aan te raden. Adviseer ouders daarom zeker niet om paracetamol en ibuprofen bij kinderen met koorts te combineren.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, UMC St Radboud Nijmegen • Correspondentie: floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Literatuur
- 1.↲Wong T, Stang AS, Ganshorn H, Hartling L, Maconochie IK, Thomsen AM, et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD009572.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
