Praktijk

Het werk van de huisarts

Dit is deel 2 van de serie Geschiedenis van de huisartsgeneeskunde. Deze serie is ontwikkeld door de NHG-Werkgroep Geschiedenis Huisartsgeneeskunde en werd geschreven door Esther van Osselen, huisarts en wetenschapsjournalist. De werkgroep bestaat uit: prof.dr. E. Schadé (voorzitter), R.S.M. Helsloot (secretaris), M.J.J. Bergevoet, prof.dr. H.F.J.M. Crebolder, dr. J.A.M van Eijck, dr. F.J. Meijman, prof.dr. C. van Weel, dr. G.Th. van der Werf en dr. E.A.B. van Zalinge. Corresponderende leden: dr. B.J.M. Aulbers, prof.dr. H.J. Dokter, prof.dr. J. Heyrman, S.F.J. Kleijkers, H. Pellicaan en dr. H. Vink.
De financiële middelen werden ter beschikking gesteld door de SBOH.
In de honderd jaar na het begin van de Eerste Wereldoorlog veranderde er veel in het dagelijks werk van huisartsen, alleen al omdat de ziekten waaraan Nederlanders leden en stierven veranderden. Maar ook de manier waarop ziekten en sterven werden beleefd, was niet meer dezelfde. Tegelijk veranderde ook het therapeutisch arsenaal, zowel in de specialistische als in de huisartsgeneeskunde. Maatschappelijke, economische en financiële veranderingen hadden hun weerslag op het werk van de huisarts. Nieuwe taken kwamen erbij, zoals anticonceptie en zorg voor chronisch zieken. Andere taken verdwenen, zoals de verloskunde en jeugdgezondheidszorg in de consultatiebureaus.
In dit artikel schetsen we die veranderingen in het huisartsenwerk in het licht van epidemiologische, economische en maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in de visie op het vak.

Beperkt therapeutisch arsenaal: het interbellum

Soms kan een koele analyse met heldere cijfers veel duidelijk maken als het gaat om de ziekten waarmee huisartsen in de decennia voor de Tweede Wereldoorlog werden geconfronteerd. Infectieziekten waren een belangrijke doodsoorzaak, vooral onder jonge mensen. Ruim een derde van de sterfgevallen in 1917 was het gevolg van tuberculose, longontsteking, meningitis en acute diarree. Reumatische hartziekten meegerekend was zelfs bijna de helft van de sterfte toe te schrijven aan een infectie.1 In 1917 was de gemiddelde levensverwachting 53 jaar.2
Soms brengt een anekdote de dagelijkse werkelijkheid dichtbij. In een schrijnende passage verhaalt Jan van Es, die later de eerste Nederlandse hoogleraar Huisartsgeneeskunde zou worden, hoe hij in 1934 als 12-jarig jongetje thuiskwam van een padvinderskamp. Zijn vader was ziek en werd snel zieker, ondanks de natte omslagen met burowwater die de waarnemend huisarts om het geïnfecteerde been liet aanleggen en die een ‘zurige, zieke geur’ verspreidden. Binnen een week was Van Es’ vader overleden aan erysipelas. Twee jaar eerder had Domagk de werkzaamheid van het sulfapreparaat Prontosil tegen streptokokken aangetoond. Beschikbaar waren de antibiotica echter nog niet. Van Es verloor niet zijn vertrouwen in de huisarts. Integendeel. Hij beschrijft hoe dokter Breedveld later zijn moeder tot steun was. ‘Als hij met zijn zware gestalte in een lichte geur van ontsmettingsmiddelen ons huis binnenkwam, ging alleen daarvan al een geruststellende werking uit.’3
Dit was de werkelijkheid waarin de generatie opgroeide die na de oorlog aan de wieg stond van de moderne huisartsgeneeskunde. Duidelijk is dat het werk van de huisarts in de jaren twintig en dertig niet bestond uit trivialiteiten. Het therapeutisch arsenaal was echter beperkt. De Groningse hoogleraar Huisartsgeneeskunde en historicus Geert Bremer traceerde 54 geneesmiddelen die al in het interbellum werden gebruikt: pijnstillers zoals aspirine en morfine, laxeermiddelen (senna, magnesiumoxide), antacida, zilvernitraat en colchicine. Andere preparaten raakten na de oorlog uit de gratie. Een voorbeeld is asa foetida oftewel ‘duivelsdrek’, een walgelijk stinkend spul dat men graag inzette tegen ‘hysterie’.2

Andere vraag, ander aanbod: 1938-1955

Dat de spectaculaire daling van het sterftecijfer – met 1,5% per jaar tussen 1917 en 1955 – niet wordt toegeschreven aan de invloed van de individuele gezondheidszorg, maar aan betere leefomstandigheden, zal niet verbazen. In 1955 waren hartziekten (30%), kanker (20%) en cerebrovasculaire accidenten (14%) de belangrijkste doodsoorzaken geworden.1 De gemiddelde levensverwachting was inmiddels 72 jaar.34 Tijdens en na de Tweede Wereldoorlog veranderden ook de beleving van ziekte en sterven, en de zorgvraag. Wetenschappelijke ontwikkelingen in de specialistische geneeskunde zorgden voor nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden.
Wat deze ontwikkelingen betekenden voor de huisartsenpraktijk, kunnen we zien aan de hand van vroege morbiditeitsregistraties waarin huisartsen optekenden met welke ziekten en klachten patiënten zich meldden. De Brabantse huisarts Ruhe deed dat in Hilvarenbeek, op het arme platteland, in 1938 en opnieuw in 1954. In 1954 zag hij zijn patiënten ruim tweemaal zo vaak als in 1938: in 1938 registreerde hij ruim 1100 consulten en 2200 visites, in 1954 waren dat er respectievelijk 3600 en 2800. Oorzaken volgens Ruhe: grotere welvaart, het verplichte ziekenfonds en meer therapeutische mogelijkheden. Vooral vlak na de Tweede Wereldoorlog was de druk op huisartsen hoog:
‘Wachtkamer en spreekkamer worden te klein, hij raakt overbelast, laat allerlei belangrijk werk achterwege en wordt slordiger.’5
Aandoeningen waarvoor veel vaker medische hulp werd ingeroepen, waren onder andere pyodermieën en bronchitis, volgens Ruhe waarschijnlijk omdat er nu antibiotica beschikbaar waren. Het aantal consulten voor neurosen steeg van 28 naar 149. Van veel klachten zoals ‘vetzucht’, diabetes en galblaasziekten veronderstelde Ruhe dat ze werden veroorzaakt door ‘gewijzigde levensomstandigheden’. Hij dacht ook aan een reeks andere klachten:
‘(…) dermatophytosen, die toenamen toen men meer ging baden en zwemmen, sexuele problemen die men in 1938 nog nauwelijks als probleem zag; ook gewrichtsreuma waartegen men de arts machteloos waande en dus maar in berustte en vervolgens chronische bronchitis waarbij men thans door het gebruik van antibiotica wel geen genezing maar toch aanzienlijke verbetering kan bereiken zodat het aantal lijders toeneemt.’5
De groei van de zorgvraag die Ruhe beschrijft, zien we na de Tweede Wereldoorlog in heel Nederland. Het ziekenfonds werd immers landelijk ingevoerd en veel huisartsen klaagden over overbelasting en een toestroom van ‘zeurende patiënten’.3 Maar Ruhes kijk op de zaak is niet de enig mogelijke. Opvallend afwezig in zijn statistieken zijn de klachten waarvoor geen lichamelijke oorzaak kon worden gevonden. Ruhe probeerde in zijn registratie ‘symptoomdiagnoses’ te vermijden – hij vertaalde klachten liefst naar een van de ziektediagnoses die hij als geneeskundestudent had geleerd.
Ruhes tijdgenoot Just Buma, die in 1947 een jaar lang een morbiditeitsregistratie bijhield in zijn Ridderkerkse praktijk, koos een andere benadering. De kern van zijn betoog was dat hij voor een derde van de klachten geen verklaring kon vinden in zijn geneeskundige opleiding:
‘Deze zeer grote groep (...) kan slechts worden begrepen door de anthropologisch geschoolde arts: somatisch onderzoek levert hierbij meestal niets op. Alleen een analyse van de reacties van de patiënt op zijn milieu, inzicht in zijn leefwijze, zijn beroep, zijn gezin, zijn economische omstandigheden, huwelijk, huisvesting, psyche, constitutie, vermag hier uitkomst te brengen.’6
Die klachten moesten dus niet in het medische keurslijf worden geperst. Huisartsen dienden zich volgens Buma te verdiepen in de psychische en maatschappelijke oorzaken van klachten, naast de somatische. En hij stond daarin niet alleen. De Amsterdamse hoogleraar Sociale geneeskunde Arie Querido lanceerde in 1955 de term ‘integrale geneeskunde’7 en zowel de Wereldgezondheidsorganisatie als het NHG kozen na de Tweede Wereldoorlog voor een brede definitie van gezondheid.8910
Terugblikkend zag Hein Hogerzeil – de eerste voorzitter van het NHG en in de jaren zeventig hoogleraar Sociale geneeskunde in Groningen – de gegroeide en bredere zorgvraag als bestaansreden voor de moderne huisartsgeneeskunde.11

Emancipatie en (anti-)medicalisering: 1955-1984

Epidemiologisch stagneerde tussen 1955 en 1970 de sterftedaling. Ischemische hartziekten en kanker eisten een steeds grotere tol, onder andere doordat steeds meer mensen steeds meer gingen roken.1 En arbeidsongeschikt werd men steeds vaker door ziekten waar je niet dood aan gaat, zoals aandoeningen van de psyche en het bewegingsapparaat.11 Economisch zette het herstel door – en dat maakte ook een betere betaling van huisartsen mogelijk die de Landelijke Huisartsen Vereniging na jaren van strijd in 1966 voor elkaar kreeg. Maatschappelijk werd in het sterk verzuilde en paternalistische Nederland van de jaren vijftig en zestig de kiem gelegd voor de democratiseringsbeweging die de jaren zeventig en tachtig hun onstuimige aanzien zou geven.
Emancipatie werd het sleutelwoord: emancipatie van de onderklasse, van studenten, van vrouwen, van homoseksuelen en uiteindelijk ook van patiënten – te beginnen in de psychiatrie. Huisartsen waren aanvankelijk nauw betrokken bij de euthanasiediscussie, maar in de loop van het debat raakten zij ondergesneeuwd doordat de discussie zich verplaatste naar regelgeving en juridische aspecten.12 Artsen liepen over het algemeen niet voorop bij de emancipatie, al had vooral de jongere generatie sympathie voor de democratiseringsgolf.13
De huisartsen rond het NHG zochten in de jaren vijftig en zestig naar manieren om vorm te geven aan het ideaal van een continue, integrale en persoonlijke zorg. In Huisarts en Wetenschap werd geschreven over samenwerking met de maatschappelijk werkende, wijkverpleegkundige, pastoor of dominee, over gezinsgeneeskunde en over sociale actie. Feministische geneeskundestudenten uit Nijmegen wierpen de huisartsen voor de voeten dat ze onvoldoende oog hadden voor de omstandigheden van huisvrouwen, hen afschilderden als ‘zeurpieten’ en te veel kalmeringsmiddelen voorschreven.14 Eind jaren zeventig opende het eerste vrouwengezondheidscentrum zijn deuren voor voorlichting en zelfhulp, en in Utrecht startte de eerste feministische huisartsenpraktijk: Vrouwengezondheidscentrum Aletta.15
Opnieuw is het moeilijk om vanuit het heden te reconstrueren wat er van al deze idealen in de praktijk terechtkwam. Wat we weten over de huisartsenpraktijk aan het einde van de jaren zestig komt vooral uit morbiditeitsonderzoeken zoals dat van de Haagse huisarts Oliemans. Zijn onderzoek in ruim vijftig praktijken maakt duidelijk dat Buma’s constatering uit de jaren vijftig nog steeds opging: bij de helft van de patiënten kwam de huisarts niet verder dan een symptoom- of waarschijnlijkheidsdiagnose. Bovendien werd de oorzaak van zeker een vijfde van de gepresenteerde klachten gezocht in psychische factoren – een absoluut minimum, schrijft Oliemans, die ook astma noemt als een ziekte waarvan de psychosomatische genese vaststaat.16 Dat was overigens in deze periode geen ongewone opvatting, in het artikel over de arts-patiëntrelatie komen wij nog terug op de stroming van de psychosomatiek.
Vanaf de jaren zeventig verschijnen stevige pleidooien tegen medicalisering, waarin ook de keerzijde belicht werd van de integrale geneeskunde met zijn brede taakopvatting.17 Een goed voorbeeld van de tegenstrijdigheden rond emancipatie en medicalisering, en overigens ook van het zelfreinigend vermogen van de huisartsgeneeskunde, is de anticonceptiepil. De pil was in Nederland razendsnel aanvaard toen hij begin jaren zestig beschikbaar kwam en leverde een enorme bijdrage aan de zelfontplooiing van vrouwen. Huisartsen kregen een centrale rol bij de anticonceptie, met ook aandacht voor gezondheidsrisico’s. De periodieke pilcontroles die zij uitvoerden, bestonden niet alleen uit het meten van de bloeddruk, maar ook uit speculumonderzoek, cervixuitstrijk, vaginaal toucher en onderzoek van urine op glucose.1819 Terugblikkend stelt de socioloog Ketting dat de pil de geboorteregeling medicaliseerde:
‘Het thema werd hierdoor uit het halfduister van “sanitaswinkels” en vanonder de toonbank van drogisterijen gehaald en kwam in het heldere licht van de spreekkamer van de arts.’20
Dit leidde begin jaren tachtig tot de eerste kritische geluiden uit de beroepsgroep.212223 En tot de vraag of er wel wetenschappelijke argumenten waren voor deze wel erg frequente en grondige controles. Eind jaren tachtig concludeerde men in de tweede NHG-Standaard – die over anticonceptie – dat de frequente en uitgebreide pilcontroles geen meerwaarde hadden.24
In de jaren zeventig vatten geen twee huisartsen hun taak hetzelfde op.25 Dat gold voor de individuele huisarts, maar ook voor de beroepsorganisaties: tussen 1973 en 1983 steggelden LHV en NHG met elkaar en met hun achterbannen over een taakomschrijving.26 Eindresultaat was het Basistakenpakket dat in 1983 door de ledenvergadering van de LHV werd aangenomen.262728 Het ideaal van een continue, integrale en persoonlijke zorg bleef gelden, al kreeg het gezin gezelschap van ‘andere samenwoningsverbanden’. Op de eerste plaats kwam ‘vraagverheldering’ – de huisarts moest ingaan op de hulpvraag, meer niet. Huisarts en patiënt moesten gezamenlijk de ‘relevantie van somatische, psychische en sociale gegevens voor het probleem van de patiënt’ inschatten.26
Intussen genoot de huisarts de warme belangstelling van de politiek. De snelle toename van de mogelijkheden en dus ook van de kosten in de specialistische geneeskunde plaatste kostenbeheersing hoog op de politieke agenda – vooral nadat de oliecrisis een eind had gemaakt aan de ongebreidelde economische groei. Huisartsen konden de zorg goedkoop houden, dachten politici. De Structuurnota gezondheidszorg van staatssecretaris Hendriks uit 1974 bevestigde het Ziekenfondsenbesluit van 1941: de rol van de huisarts als poortwachter tot de tweede lijn werd in de structuur van de zorg verankerd.2629

Ander aanbod, andere vraag: 1984-2016

Het Basistakenpakket markeerde een heroriëntatie van de huisartsgeneeskunde op haar medische wortels. Aan de academie leverde epidemiologisch onderzoek de wetenschappelijke onderbouwing voor een eigen huisartsgeneeskundige aanpak. De klachten waarmee huisartsen in hun praktijk geconfronteerd werden, waren zodanig anders dan die in tweedelijnspopulaties dat ze om een eigen benadering vroegen in diagnostiek en behandeling.3031 De zoektocht naar wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen resulteerde vanaf 1989 in de publicatie van NHG-Standaarden. De huisartsgeneeskunde markeerde met evidence-based medicine haar territorium ten opzichte van de specialistische geneeskunde en de standaarden onderbouwden dat de huisarts een prominentere rol wilde en kon spelen bij aandoeningen zoals type-2-diabetes en acute oorontsteking bij kinderen.323334
Onder het mes van evidence-based medicine sneuvelden diverse huisartsgeneeskundige tradities, zoals de reeds genoemde pilcontrole. Pieter van den Hombergh, die in 2009 betrokken was bij het opstellen van het Aanbod huisartsgeneeskundige zorg van de LHV,35 zag alle hoestdrankjes verdwijnen na het NHG-telefoonadvies voor doktersassistenten over ‘hoesten’, omdat ze niet beter bleken te werken dan kippensoep.36
Dankzij de groei van het wetenschappelijk onderzoek in de huisartsgeneeskunde kunnen we voor deze periode veel meer gegevens vinden over de weerslag van de veranderende taakopvatting en nieuwe wetenschappelijke inzichten op de dagelijkse praktijk.
Het NIVEL becijferde dat tussen 1987 en 2001 het aantal consulten wegens luchtweginfecties met de helft daalde, en het aantal consulten voor psychosociale problemen met een kwart. Huisartsen rekenden psychosociale problemen minder vaak tot hun taak.3738 De dokter moest toch vooral dokter zijn, althans, daar werd druk over gediscussieerd.39404142 Aan de andere kant kregen ook patiënten realistischer verwachtingen: het aantal mensen dat dacht dat de huisarts de griep sneller zou laten overgaan, halveerde in die vijftien jaar.43
In de vier huisartsenpraktijken van de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie steeg tussen 1985 en 2006 het aantal consulten voor chronische aandoeningen – vooral van astma, hypothyreoïdie, refluxziekte, depressies en angststoornissen. Er meldden zich juist minder patiënten met steenpuisten, maagzweren, aarsmaden, verkoudheden en overmatig zweten. De onderzoekers opperen als verklaring de grotere beschikbaarheid van laboratoriumdiagnostiek (hypothyreoïdie), veranderingen in ziektepatronen, de vrije beschikbaarheid van zelfzorgmiddelen (oxyuren) en de tendens om vaker een psychiatrische diagnose te gebruiken (angst- en stemmingsstoornissen). Ook nieuwe behandelmethoden spelen een rol, zoals H2-receptorantagonisten en eradicatie van Helicobacter pylori bij peptische ulcera.44
Epidemiologisch veranderde er na de jaren zeventig weinig, behalve dat het sterftecijfer vanaf de jaren negentig opnieuw begon te dalen. Complexe zorg voor chronisch zieken en polyfarmacie namen een hoge vlucht in de hele gezondheidzorg, ook in de huisartsenpraktijk.454647 En dat terwijl Geert Bremer nog in 2006 pleitte voor farmacotherapeutische eenvoud:
‘Meer dan vijf verschillende medicijnen moet je nooit voorschrijven. Dat kan geen normaal mens meer overzien.’2
Vanaf 1980 veranderde ook de organisatie van de huisartsenzorg. Parttime werken werd geaccepteerd, het aantal solisten nam af en meer vrouwen traden toe tot het vak.4849 Dienstenstructuren werden ingevoerd, deels wegens de zwaardere werkbelasting overdag, maar ook wegens veranderende taakopvattingen en ‘de tijdgeest’, zoals Rianne van den Berg en Frans Meijman schrijven.5051 De frequente controles die nodig waren voor het managen van chronische ziekten en cardiovasculaire aandoeningen, maakten het noodzakelijk taken te delegeren aan doktersassistenten en praktijkondersteuners.52 Sommige taken, zoals verloskunde, verdwenen vrijwel geheel uit de huisartsenpraktijk.5354
Van den Hombergh ziet vooral een verbetering van de kwaliteit van de huisartsenzorg: ‘Er waren vroeger ook dingen die gruwelijk misgingen.’ Daarmee doelt hij niet op onwerkzame hoestdrankjes, maar bijvoorbeeld op de mythe dat huisartsen dag en nacht voor hun patiënten klaarstonden: ‘Een huisarts bleef ook wel eens in bed liggen en kwam er dan mee weg als de patiënt de volgende morgen was overleden. Dat is nu met de huisartsenposten veel transparanter geregeld.’36
Vanuit de politiek gezien bleven de stijgende kosten van de gezondheidszorg een probleem. De Zorgverzekeringswet van 2006 introduceerde gereguleerde concurrentie – en dus ‘marktwerking’.55 Die moest de kosten beheersbaar maken. Toen NHG en LHV in deze periode het Basistakenpakket wilden aanpassen aan de veranderingen in het vak, speelde de financiering een belangrijke rol in de discussies.35 Of en hoe de huisartsgeneeskunde onder deze omstandigheden zal blijven bloeien, zal de komende jaren moeten blijken.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen