Wetenschap

Lifetime-risico geeft meer houvast bij CVRM

0 reacties
Gepubliceerd
28 april 2015

Samenvatting

Tiessen AH, Smit AJ, Broer J, van der Meer K. Lifetime risk is a better tool for cardiovascular risk management. Huisarts Wet 2015;58(5):246-8.
Cardiovascular diseases are a recognized health risk factor in the Dutch population. On the basis of the Dutch College of General Practitioners (NHG) practice guideline on cardiovascular risk management, a substantial number of Dutch individuals can be considered to have a high-risk profile. This and the associated monitoring are labour intensive and additional to the many other tasks that general practitioners have, which is reason to investigate its appropriateness. The approach of the current guideline, by which 10-year risk is estimated, has limitations because it is not suitable for all and tends to exclude people younger than 40 years or older than 70 years. An approach based on lifetime risk may make earlier intervention possible, improve doctor–patient communication, and facilitate targeted risk management.

Inleiding

In 2012 is de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement herzien.1 Deze nieuwe versie bevat een aangepaste risicotabel voor het tienjaarsrisico, die naast de mortaliteit ook de morbiditeit voorspelt, gebruikmaakt van Nederlandse gegevens en ook de leeftijdscategorie 65-70 jaar omvat. Nog steeds echter hebben volgens deze tabel vrijwel alle personen onder de 40 jaar een laag risico en alle personen boven de 70 jaar een hoog risico. De richtlijntekst ondervangt dit gebrek aan onderscheidend vermogen met het advies individueel maatwerk te leveren: de arts moet behandeling overwegen bij individuen met een clustering van risicofactoren, en bij ouderen moeten ook levensverwachting en comorbiditeit in de overweging betrokken worden. Desondanks blijft het lastig het behandelbeleid te bepalen voor de leeftijdscategorieën aan de boven- en de onderkant van de risicotabel.

Lifetime-risicomodel

Het gebruik van een zogeheten lifetime risk model geeft een ander perspectief. Dit soort modellen voorspelt op basis van risicofactoren de kans om ooit in je leven een hart- of vaatziekte te krijgen en, als afgeleide daarvan, de levensverwachting met en zonder hart- en vaatziekte.
Er zijn berekeningen gemaakt voor het lifetime-risico op hart- en vaatziekten, gebaseerd op 905.115 persoonsjaren uit vijf Amerikaanse cohorten, waaronder de Framingham Heart Study.2 Het risico om ooit in je leven een hart- of vaatziekte te ontwikkelen bleek behoorlijk hoog, zelfs bij een optimaal risicoprofiel. In de onderzochte populatie was op 45-jarige leeftijd het risico om voor je 95e een hart- of vaatziekte te ontwikkelen voor mannen ongeveer 60% en voor vrouwen ongeveer 55%. Op 55-jarige leeftijd en met een optimaal risicoprofiel was het risico om voor je 85e een hart- of vaatziekte te ontwikkelen voor mannen nog steeds rond de 40% en voor vrouwen rond de 30%. Mensen met een gunstig risicoprofiel leven gemiddeld echter wel veertien jaar langer zonder hart- en vaatziekten, en er zijn aanwijzingen dat ze vervolgens een korter deel van hun leven een hart- of vaatziekte hebben.
De onderzoekers in kwestie hebben deze gegevens ook gebruikt om per leeftijdscategorie, afhankelijk van de aanwezige risicofactoren, de overleving en de hart- en vaatziektevrije overleving te voorspellen. De [figuur] laat zien dat risicofactoren op jonge leeftijd de grootste invloed hebben op zowel de totale als de ziektevrije overleving, ook al is voor alle risicogroepen de levensverwachting op die leeftijd nog hoog en het tienjaarsrisico dus laag. Op hogere leeftijd heeft de aanwezigheid van risicofactoren veel minder invloed. Met de lifetime-risicoschatting kun je waarschijnlijk beter inschatten welke mensen echt profijt hebben van een behandeling. Dit blijken onder andere personen jonger dan 65 jaar en vrouwen, groepen die bij de tienjaarsschatting veel meer buiten beschouwing blijven.

Vertaling naar de praktijk

In de JBS3-richtlijn worden behandeladviezen geformuleerd op basis van het tienjaarsrisico én het levenslange cardiovasculaire risico.4 Voor dat laatste wordt de QRISK Lifetime Risk Calculator gebruikt, die gebaseerd is op populatiegegevens uit het Verenigd Koninkrijk. Naast leeftijd, geslacht, bloeddruk, lipiden en rookstatus houdt deze calculator ook rekening met etniciteit, familiaire belasting, BMI, sociale deprivatie en aanwezigheid van chronische nierschade, boezemfibrilleren of reumatoïde artritis. De nieuwe Amerikaanse richtlijn die eind 2013 is verschenen, komt op belangrijke punten overeen met de JBS3-richtlijn en bespreekt ook de lifetime-risicomethode, maar bevat nog geen risicocalculator.5
Andere mogelijkheden die onderzocht zijn om het cardiovasculaire risico beter te kunnen voorspellen, zijn verschillende biomarkers en calcificatiescores op basis van CT-scans van de coronaria. Deze methoden geven doorgaans geen betere risicoclassificaties dan de bestaande, of ze zijn te duur of anderszins ongeschikt voor grootschalige inzet (stralingsbelasting bij CT).46 Daarom is het te verwachten dat in meer landen gekeken zal worden naar lifetime-risicobepalingen in het kader van doelgerichtere en kosteneffectievere cardiovasculaire preventie.
Vooralsnog is het effect van behandelingen die gebaseerd zijn op lifetime-risicobepalingen niet onderzocht. Het is wel aannemelijk dat behandeling voordat er daadwerkelijk schade ontstaat effectiever is, maar wanneer en met welke interventies, zoals leefstijlverbetering en medicatie, precies gestart moet worden, is nog niet exact bekend.37 In het kader van het onderzoek Self Monitoring and Prevention of Risk factors by Nurse Practitioners (SPRING) zijn de maatschappelijke kosten van verschillende aspecten van cardiovasculair risicomanagement in Nederlandse huisartsenpraktijken onderzocht. De kosten van het langer gebruiken van medicatie zullen waarschijnlijk niet het probleem zijn.8 De kosten van werkverzuim door praktijkbezoek en de kosten van medisch personeel bleken allebei hoger dan de kosten van de medicatie-aanpassingen.
Er is intussen veel bekend over de veiligheid en effectiviteit van de gebruikelijke medicijnen. Langdurig gebruik heeft belangrijke nadelen, waaronder bijwerkingen en afnemende therapietrouw. Statines en bepaalde antihypertensiva kunnen op lange termijn de bloedsuikers verhogen, maar waarschijnlijk weegt dit effect niet op tegen de voordelen op lange termijn.910
Bovendien: door het gebruik van medicijnen zou de noodzaak om gezond te leven op de achtergrond kunnen raken.11 Leefstijloptimalisering is in de huisartsenpraktijk een lastige opgave gebleken.121314 Wel is het feit dat je de doelgroep met lifetime-risicobepalingen beter en in een vroeger stadium kunt identificeren een reden te meer om te blijven onderzoeken hoe we leefstijlbehandelingen kunnen optimaliseren en overmatig medicijngebruik kunnen voorkomen. Daarnaast zijn veranderingen in een obesogene omgeving nodig.1516

Betekenis voor de Nederlandse huisarts

Cardiovasculaire richtlijnen worden geregeld herzien. Niet alleen veranderen het voorkomen van risicofactoren en de cardiovasculaire sterfte mettertijd, maar er wordt ook steeds meer bekend over de langetermijneffecten van de verschillende behandelingen.17 Wij denken dat een volgende herziening van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement een goede gelegenheid zou zijn om ook in Nederland de lifetime-risicobenadering te introduceren, zodat huisartsen beter en makkelijker kunnen bepalen voor wie cardiovasculair risicomanagement zinvol is. Aan de hand van begrippen als ‘hartleeftijd’, ‘ziektevrije overleving’ en ‘levensduur mét een hart- of vaatziekte’ kunnen artsen de risico’s en behandeldoelen duidelijker overbrengen dan aan de hand van een abstract getal. Natuurlijk zullen bij zo’n introductie de lifetime-risicocalculator en de bijbehorende behandeladviezen moeten worden aangepast aan de Nederlandse situatie en moeten de effecten van de nieuwe insteek goed gemonitord worden.
Bij vroegtijdige cardiovasculaire interventies zal de nadruk meer liggen op leefstijlverbetering dan op medicatie. De verantwoordelijkheid daarvoor kan niet alleen bij de huisarts gelegd worden. Het effect van op het individu gerichte leefstijlinterventies is beperkt gebleken,1213 zeker bij bevolkingsgroepen met een lage sociaal-economische status, die gemiddeld de grootste risico’s lopen.1819 Omdat de gehele Nederlandse bevolking een groot risico heeft ooit een hart- of vaatziekte te krijgen, is een populatiebrede benadering vanuit de overheid doelmatiger.151620 Die benadering kan bijvoorbeeld bestaan uit extra heffingen op tabak en op zout en suiker in de voeding, strengere regelgeving inzake die producten en aanpassingen aan de leefomgeving zodat het aantrekkelijker wordt om voldoende te bewegen.21,22 Literatuur

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen