NHG richtlijn

NHG-Standaard Anemie (eerste herziening)

0 reacties
Gepubliceerd
1 oktober 2014

Samenvatting

NHG-werkgroep Anemie. NHG guideline on anaemia. Huisarts Wet 2014;57(10):528-36.
The Dutch College of General Practitioners (NHG) has revised the 2003 guideline Anaemia. The guideline covers the diagnosis and management of patients with a low haemoglobin level, either determined by point of care testing or in the laboratory setting. The indications for measuring haemoglobin levels are beyond the scope of the guideline, but testing is usually performed if patients exhibit symptoms of anaemia (e.g., fatigue, dizziness, malaise, pallor, heavy menstrual bleeding), to exclude a somatic cause of symptoms or to reassure patients, and to monitor patients with a chronic disease. Half of the new cases of anaemia seen in general practice are a result of iron deficiency (incidence 8.6 per 1000 per year). The guideline concentrates on iron deficiency anaemia (diagnosis and treatment), anaemia due to vitamin B12 or folate deficiency (diagnosis and treatment), anaemia of (chronic) disease (diagnosis and referral/consultation), and haemoglobinopathies (diagnosis, indications for carrier tests in family members). Renal anaemia, haemolytic anaemia, and anaemia due to bone marrow disease are only described in terms of the differential diagnosis and referral.
Main messages and changes
  • The morphological classification into microcytic, normocytic, or macrocytic anaemia has been abandoned and is replaced by a pathophysiological classification based on reduced or impaired synthesis of haemoglobin or increased haemoglobin degradation.
  • In women with heavy menstrual blood loss and anaemia, additional blood tests are not necessary because iron deficiency is the most likely cause of anaemia and should be treated accordingly.
  • In a child with mild anaemia (haemoglobin ≥ 6.0 mmol/l) that had an infectious episode in the previous month, additional blood testing is not considered necessary because the anaemia is most probably the result of the recent infection.
  • In all other cases, additional blood tests should be ordered. In the first instance, MCV and ferritin (in order to diagnose or rule out iron deficiency anaemia) and, if indicated, tests to diagnose anaemia of chronic disease, anaemia because of vitamin B12 or folate deficiency, and anaemia because of haemoglobinopathy (see diagnostic algorithm).
  • Further investigation (gastroscopy and/or colonoscopy) to exclude gastrointestinal malignancy is indicated for women older than 50 years with iron deficiency anaemia and without heavy menstrual bleeding, and for men older than 50 years with iron deficiency anaemia. The age cut-off is arbitrary.
  • Instead of prescribing fixed-dose iron therapy for iron deficiency anaemia, general practitioners should select a dose and dosing frequency on the basis of the symptoms and the severity of the anaemia, and the extent to which the patient tolerates iron therapy.
  • Patients with anaemia because of vitamin B12 deficiency can in general be treated with oral vitamin B12 supplements, unless they have trouble swallowing, problems with adherence, or severe neurological symptoms.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Belangrijkste wijzigingen

Bij de aanvullende diagnostiek is de morfologische indeling in micro-, normo- en macrocytaire anemie vervallen en vervangen door een pathofysiologische indeling op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak of verhoogde afbraak.
Bij de eerste stap van de aanvullende diagnostiek is niet langer alléén het MCV van belang, maar het MCV in combinatie met ferritine.
Bij de keuze van de (frequentie van) dosering van ijzerpreparaten houdt de huisarts rekening met de klachten en de ernst van de anemie, en de mate waarin de patiënt de ijzertherapie verdraagt, in plaats van de ijzerpreparaten in een vaste dosering(sfrequentie) voor te schrijven.
Patiënten met een anemie op basis van een vitamine B12-deficiëntie kunnen in het algemeen met vitamine B12 per os behandeld worden, tenzij er sprake is van slikproblemen, problemen met de therapietrouw of ernstige (neurologische) symptomen.

Kernboodschappen

Aanvullend onderzoek is in eerste instantie niet nodig bij:
  • een premenopauzale vrouw met anemie door hevig menstrueel bloedverlies;
  • een kind met een lichte anemie en een infectieziekte in de voorafgaande maand.

Nader onderzoek (gastroscopie en/of coloscopie) ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit is geïndiceerd bij:
  • vrouwen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie zonder hevig menstrueel bloedverlies en;
  • mannen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie.

Inleiding

De NHG-Standaard Anemie geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten bij wie in de praktijk of in het laboratorium een te laag hemoglobinehemoglobine (Hb) is vastgesteld. De indicatiestelling voor de bepaling van het Hb valt buiten het bestek van deze standaard. In de regel zal het gaan om mensen met algemene klachten zoals moeheid, duizeligheid, algemene malaise, bleekheid of hevig menstrueel bloedverlies, die door de huisarts (of door henzelf) in verband gebracht worden met bloedarmoede, om aanvragen voor algemeen bloedonderzoek ter geruststelling of om een somatische oorzaak van klachten uit te sluiten, en om patiënten bij wie het Hb in het kader van een (chronische) ziekte gecontroleerd wordt.
Voor diagnostiek en beleid bij anemieanemie tijdens een zwangerschap verwijzen wij naar de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, tenzij de huisarts een oorzaak vermoedt die geen verband houdt met de toegenomen ijzerbehoefte tijdens de zwangerschap.
Het medicamenteuze beleid in deze standaard beperkt zich tot het beleid bij ijzergebreksanemie en bij anemie ten gevolge van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie. Het beleid bij hemoglobinopathieën valt buiten het bestek van de standaard, behoudens de advisering omtrent dragerschaptests en de aanbeveling om geen ijzertherapie te starten.

Achtergronden

Begrippen

Hemoglobine (Hb): ijzerhoudend eiwit waarmee erytrocyten zuurstof kunnen binden en transporteren.
Anemie: voor leeftijd en geslacht te laag Hb.1
Referentiewaarden voor volwassenen:
  • mannen: 8,5-11 mmol/l;
  • vrouwen: 7,5-10 mmol/l.

Referentiewaarden voor kinderen:
  • 1 maand-6 jaar: 6,0-9,0 mmol/l;
  • vanaf 6 jaar: 6,5-10,0 mmol/l.

MCV: het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (mean corpuscular volume).
Ferritine: opslageiwit voor ijzer. Er bestaat een goede correlatie tussen de serumconcentratie ferritine en de ijzervoorraad in het lichaam, behalve bij acute infecties.
Transferrine: transporteiwit voor ijzer. De waarden zijn verhoogd bij een toegenomen behoefte aan ijzer of bij een ijzertekort.
IJzer: essentieel element voor de hemoglobinesynthese.
Zie voor meer achtergrondinformatie over de in de standaard genoemde bepalingen de bijbehorende eindnoten of de LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.

Epidemiologie

De incidentie van anemie in de huisartsenpraktijk is 8,6 per 1000 patiënten per jaar. Bij de helft van deze patiënten stelt de huisarts de diagnose ijzergebreksanemie (indicentie 4,3 per 1000 patiënten per jaar). Deze diagnose wordt bij vrouwen ongeveer viermaal zo vaak gesteld als bij mannen. Het grootste verschil tussen vrouwen en mannen treedt op in de leeftijdsgroep 15-50 jaar, een levensfase waarin bij mannen zelden ijzergebreksanemie wordt vastgesteld. IJzergebreksanemie bij vrouwen in de reproductieve levensfase wordt meestal veroorzaakt door hevig menstrueel bloedverlies of door een verhoogde ijzerbehoefte tijdens de zwangerschap. Op oudere leeftijd is naast ijzergebrek ook vaak een chronische ziekte de oorzaak van een anemie.
De incidentie van anemieën ten gevolge van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie is in de huisartsenpraktijk ongeveer 1,8 per 1000 patiënten per jaar. Deze gebreksanemieën worden vooral aangetroffen bij ouderen, bij patiënten die een auto-immuunreactie vertonen tegen pariëtale cellen van de maagwand of tegen intrinsic factor (atrofische gastritis), en bij mensen met een verhoogde kans op een onevenwichtig voedingspatroon (veganisten, alcoholisten).2
Naar schatting 1% van de Nederlandse bevolking is drager van een hemoglobinopathie. De meestvoorkomende hemoglobinopathieën zijn thalassaemia minor en sickle cell trait. De homozygote vormen van deze aandoeningen, thalassaemia major respectievelijk sikkelcelziekte, komen in Nederland zelden voor. Ieder jaar worden er in Nederland 35-40 kinderen met sikkelcelziekte en 5 kinderen met thalassaemia major geboren, en worden er ongeveer 60 nieuwe diagnoses van een dergelijke hemoglobinopathie gesteld bij niet-pasgeborenen.3

Pathofysiologie

De vorige versie van deze standaard ging voor het diagnostisch beleid inzake anemieën uit van een indeling op basis van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (het MCVMCV), op grond waarvan micro-, macro- en normocytaire anemieën werden onderscheiden. Deze morfologische indeling had echter beperkingen, want sommige oorzaken kunnen in meer dan één morfologische groep worden ingedeeld en in feite begint vrijwel iedere anemie, door welke oorzaak ook, normocytair.
In de literatuur ziet men meestal een indeling naar pathofysiologische oorzaak die drie categorieën omvat: acuut bloedverlies, verminderde of gestoorde aanmaak en verhoogde afbraak. Bij de herziening van deze standaard is voor deze pathofysiologische indeling gekozen omdat zij beter aansluit bij het aanvullend onderzoek, de uiteindelijke diagnose en het beleid. Anemie door acuut bloedverlies (bijvoorbeeld door trauma, postoperatief of post partum) blijft in deze standaard buiten beschouwing.

Anemie op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak

IJzergebreksanemie

Een ijzergebreksanemieijzergebreksanemie wordt verreweg het vaakst aangetroffen bij vrouwen in de reproductieve levensfase als gevolg van menstrueel bloedverlies. Bij vrouwen na de menopauze en bij mannen is ijzergebreksanemie vaak het gevolg van chronisch bloedverlies in het maag-darmkanaal. Het bloedverlies veroorzaakt ijzergebrek, waardoor minder Hb wordt aangemaakt. Bij de diagnostiek speelt het eiwit ferritineferritine een belangrijke rol vanwege zijn relatie met de ijzervoorraad in het lichaam.4 Een verlaging van de ferritinespiegel kan alleen veroorzaakt worden door ijzergebrek.

Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie

Ook een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntiefoliumzuurdeficiëntie kan leiden tot een gebreksanemie, omdat deze stoffen betrokken zijn bij de aanmaak van Hb. Anemie ten gevolge van een vitamine B12-deficiëntievitamine B12-deficiëntie wordt meestal veroorzaakt door een auto-immuungemedieerde atrofische gastritis. Daarbij worden antistoffen gevormd tegen de pariëtale cellen van de maagwand, en/of tegen de door deze cellen geproduceerde intrinsic factor (noodzakelijk voor de opname van vitamine B12, de extrinsic factor). Deze anemie wordt van oudsher pernicieuze anemie genoemd.
Minder vaak voorkomende oorzaken van vitamine B12-deficiëntie zijn (sub)totale maagresectie en aandoeningen van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn, die tot malabsorptie leiden. Een vitamine B12-deficiëntie door dieetfactoren kan alleen ontstaan bij een dieet waarin voedsel van dierlijke oorsprong (vrijwel) volledig ontbreekt, zoals bij veganisme. De voorraad vitamine B12 in het lichaam is meestal voldoende om er enkele jaren op te teren.
Anemie door een foliumzuurdeficiëntie is meestal het gevolg van deficiënte voeding, bijvoorbeeld als gevolg van alcoholmisbruik.5

Anemie door een chronische ziekte of infectieziekte

Verondersteld wordt dat anemie door een chronische ziekte het gevolg is van een gestoorde inbouw van ijzer in het hemoglobine en van een verkorte levensduur van de erytrocyten.6 De belangrijkste aandoeningen die dit type anemie kunnen veroorzaken, zijn chronische inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis (waarbij het MCV meestal verlaagd is), chronische infectieziekten (waarbij het MCV verlaagd of normaal is) en maligniteiten (waarbij het MCV meestal normaal is, tenzij de maligniteit gepaard gaat met chronisch bloedverlies waardoor ijzergebreksanemie met een laag MCV ontstaat).
Ook na een acute infectie kan het ijzermetabolisme op dezelfde wijze als bij een chronische ziekte gedurende enkele weken gestoord zijn, met een Hb-daling tot gevolg. Bij zuigelingen en jonge kinderen komt dit relatief vaak voor, onder andere door het frequent optreden van luchtweg- en gastro-intestinale infecties. Omdat ferritine een acutefase-eiwit is – een eiwit waarvan het gehalte in het bloed toeneemt bij ontstekingsprocessen – kan het ferritinegehalte bij dit type anemie normaal en zelfs verhoogd zijn, ook al is er sprake van ijzergebrek. Bepaling van de transferrinetransferrine- en de ijzerconcentratieijzer kan ertoe bijdragen te achterhalen of er inderdaad ijzergebrek bestaat. Bij ijzergebrek is het ijzergehalte verlaagd en de transferrineconcentratie verhoogd.14 Bij chronische nierschade en chronische leverziekten wordt anemie veroorzaakt door een verminderde aanmaak van erytropoëtine.

Hemoglobinopathieën

Anemie kan ontstaan op basis van een hemoglobinopathiehemoglobinopathie. Deze aandoeningen, die autosomaal recessief overerven, berusten op afwijkingen in de hemoglobinesynthese. De primaire oorzaak van dit soort anemieën is dus een stoornis in de aanmaak, die secundair afbraak (hemolyse) tot gevolg kan hebben. Binnen de hemoglobinopathieën onderscheidt men structuurdefecten en expressiedefecten. Bij structuurdefecten zijn de aangemaakte globineketens afwijkend, bij expressiedefecten worden er normale globineketens aangemaakt, maar in kleinere aantallen.

Sikkelcelziekte

Structuurdefecten treden op bij dragers van het sikkelcelgen. Bij louter dragerschap (sickle cell trait) is nooit meer dan de helft van de globineketens afwijkend. Deze genetische afwijking veroorzaakt in het algemeen geen klachten of anemie en beschermt tegen ernstige gevolgen van malaria tropica. Hemolyse treedt uitsluitend op bij zeer zware lichamelijke inspanning, ernstige uitdroging of ernstige hypoxie. Bij mensen met sikkelcelziekte is meer dan de helft van de globineketens afwijkend. Bij hen gaat de afwijking gepaard met grote morbiditeit en een beperkte levensverwachting.

Thalassemieën

Hemoglobinopathieën door expressiedefecten worden thalassemieën genoemd, met onderscheid naar alfa- en bètathalassemieën, afhankelijk van het onvoldoende aanmaken van alfa- of bètaglobineketens. Thalassaemia minor (thalassaemia trait) geeft in het algemeen geen klachten, maar soms wel een lichte anemie (Hb ≥ 6,0 mmol/l bij vrouwen en kinderen, ≥ 6,5 mmol/l bij mannen) met een verlaagd MCV. Dit is vooral het geval als de verminderde aanmaak van alfa- of bètaglobineketens en de soms bestaande lichte hemolyse onvoldoende gecompenseerd worden door de verhoogde aanmaak van erytrocyten, waardoor foliumzuurdeficiëntie kan ontstaan.
Thalassaemia major gaat wel gepaard met een grote morbiditeit ten gevolge van de ernstige hemolytische anemie en zonder adequate behandeling (transfusies, chelatie en stamceltransplantatie) is de levensverwachting beperkt.

IJzersuppletie

Bij een anemie op basis van hemoglobinopathie is het geven van ijzer niet zinvol, tenzij is komen vast te staan dat er tevens sprake is van ijzergebrek. IJzersuppletie kan zelfs schadelijk zijn door het risico op ijzerstapeling.

Hielprik

Sinds 2007 worden alle neonaten in Nederland via de hielprik gescreend op ernstige vormen van hemoglobinopathie. Aangedane neonaten worden direct verwezen naar de kinderarts-hematoloog. Als uit de hielprik blijkt dat de neonaat drager is van sikkelcelziekte (sickle cell trait), wordt deze uitslag gerapporteerd aan ouders en huisarts, aangezien in dat geval minimaal één ouder eveneens drager is van het sikkelcelgen.
Blijken beide ouders drager te zijn, dan is de kans op een volgend kind met sikkelcelziekte 25%. Meer informatie over deze erfelijke anemieën kan gevonden worden via het erfocentrum (www.erfocentrum.nl) of www.huisartsengenetica.nl.

Overige oorzaken

Andere oorzaken van anemie op basis van een aanmaakstoornis zijn beenmergaandoeningen, zoals beenmergstamcelziekten (myelodysplasie, acute leukemie) of beenmergverdringing (chronische lymfatische leukemie, lymfoom, tumormetastasen).

Anemie op basis van verhoogde afbraak

Hemolytische anemie

Bij hemolytische anemieanemie hemolytische anemie worden de erytrocyten vernietigd voordat hun normale levensduur verstreken is. Gezonde erytrocyten worden meestal na 120-140 dagen uit het lichaam verwijderd. Bij een hemolytische anemie breekt het lichaam de rode bloedcellen sneller af dan het beenmerg ze kan vervangen.
Voorbeelden zijn anemieën als gevolg van defecten in de erytrocytmembraan (sferocytose, elliptocytose), anemieën door enzymdefecten (G6PD- en pyruvaatkinasedeficiëntie) en auto-immuunhemolytische anemie (AIHA).

Richtlijnen diagnostiek

Het gaat hier om de diagnostiek van patiënten bij wie een anemie, dus een te laag Hb, is vastgesteld in het laboratorium of in de praktijk. De indicatiestelling voor de bepaling van het Hb valt buiten het bestek van deze standaard.

Anamnese

Bij vrouwen in de reproductieve levensfase vraagt de huisarts naar hevig menstrueel bloedverlies. In dat geval overweegt de huisarts of deze verklaring volstaat of dat aanvullende anamnestische vragen nodig zijn.
In alle andere gevallen stelt de huisarts de volgende vragen.
Met het oog op een mogelijke ijzergebreksanemie:
  • is er recent bloedverlies (plaats, ernst), met inbegrip van bloeddonaties?
  • bij patiënten ouder dan (arbitrair) 50 jaar, ter opsporing van gastro-intestinale maligniteiten:
      • is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?
      • zijn er maagklachten; is er haematemesis; aanhoudend braken; een stoornis of pijn bij voedselpassage; melaena?
      • heeft de patiënt buikklachten; is er rectaal bloedverlies of bloed vermengd met de ontlasting; een veranderd defecatiepatroon; komen colorectale maligniteiten voor bij eerstegraads familieleden jonger dan 70 jaar?

Met het oog op een mogelijke anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie:
  • is er een afwijkend voedingspatroon (veganisme; deficiënte voeding bij overmatig alcoholgebruik)?
  • is er een bekend potentieel opnameprobleem, bijvoorbeeld ten gevolge van inflammatoire darmziekte (IBD), maag- of darmresectie?
  • gebruikt de patiënt metformine of protonpompremmers?7

Met het oog op een mogelijke anemie door een chronische ziekte of infectieziekte:
  • heeft de patiënt een aandoening die een anemie door een chronische ziekte tot gevolg kan hebben, of heeft hij de afgelopen maand een infectieziekte doorgemaakt?6

Met het oog op mogelijke hemoglobinopathieën:
  • behoort de patiënt tot een risicogroep voor hemoglobinopathieën (zie [kader Risicogroepen])?8 Komen erfelijke vormen van anemie (hemoglobinopathieën) voor bij eerste- en tweedegraads familieleden?

Met het oog op een mogelijke hematologische aandoening:
  • is er algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden)?

Risicogroepen voor hemoglobinopathieënrisicogroepen voor hemoglobinopathieën/indicaties voor dragerschapstests hemoglobinopathie hemoglobinopathie

  • Mensen (met voorouders) afkomstig uit gebieden met een hoge dragerschapsfrequentie van een hemoglobinopathie (Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden Oosten, Caraïbisch gebied).dragerschapstests
  • Mensen met familieleden die een hemoglobinopathie hadden of hebben.
  • Ouders en familie van een kind bij wie met de hielprik (dragerschap van) een hemoglobinopathie is vastgesteld.

Meer informatie over de erfelijkheidsaspecten van de hemoglobinopathieën vindt de huisarts op www.huisartsengenetica.nl en www.erfocentrum.nl.

Lichamelijk onderzoek

Bij vrouwen ouder dan (arbitrair) 50 jaar zonder hevig menstrueel bloedverlies en mannen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met anemie en anamnestische maag- en/of buikklachten onderzoekt de huisarts de buik door middel van inspectie, auscultatie en palpatie; in geval van buikklachten verricht hij een rectaal toucher.
Bij algehele malaise en/of gewichtsverlies gaat de huisarts, met het oog op een hematologische aandoening, na of er sprake is van icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), een vergrote lever of milt.9

Aanvullend onderzoek

Bij een vrouw met hevig menstrueel bloedverlies en een anemie wordt aanvullend onderzoek niet aanbevolen omdat de huisarts er in eerste instantie van uit kan gaan dat ijzergebrek de oorzaak is van de anemie.
Bij een kind met een lichte anemie (Hb ≥ 6,0 mmol/l) dat in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt, wordt het aanvragen van aanvullend onderzoek niet aanbevolen omdat de anemie in eerste instantie als het gevolg van die infectie wordt beschouwd.10
In alle andere gevallen wordt aanbevolen aanvullende laboratoriumbepalingen aan te vragen (zie [figuur]).11 Als de anemie is vastgesteld door een Hb-bepaling in de praktijk, adviseert de werkgroep het Hb nogmaals in het laboratorium te laten bepalen vanwege de beperkte betrouwbaarheid van de test in de huisartsenpraktijk.12
Het aanvullend onderzoek bestaat altijd uit bepaling van MCV en ferritine.13 Op basis van gegevens uit de anamnese en de voorgeschiedenis kan de huisarts besluiten direct ook de volgende gerichte bepalingen aan te vragen:
  • bij vermoeden van anemie door een (chronische) ziekte of infectieziekte: bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE), ijzer, transferrine14 en geschatte glomerulusfiltratiesnelheid (estimated glomerular filtration rate, eGFR),15 trombocyten en leukocyten;
  • bij vermoeden van een anemie door een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie: vitamine B12, foliumzuur, reticulocyten16 en lactaatdehydrogenase (LDH);
  • bij vermoeden van een hemoglobinopathie: Hb-elektroforese of -chromatografie, eventueel in combinatie met DNA-onderzoek (afhankelijk van het regionale laboratorium) en erytrocyten.17

Als uit de laboratoriumuitslagen blijkt dat er geen sprake is van zowel een verlaagd ferritine als een verlaagd MCV (wijzend op ijzergebreksanemie, zie Evaluatie), en ook de uitslagen van de gerichte bepalingen geen of onvoldoende verklaring voor de anemie opleveren, overweegt de huisarts alsnog alle hierboven genoemde bepalingen aan te vragen om tot een verklaring van de anemie te komen (hemoglobinopathiediagnostiek alléén op indicatie).
Meestal heeft de huisarts ook de mogelijkheid om bij het regionale laboratorium zogeheten ‘reflexdiagnostiek bij anemie’ aan te vragen via het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier. Hierbij kruist de huisarts niet de gewenste specifieke bepalingen aan, maar bijvoorbeeld ‘anemiediagnostiek’. Het laboratorium zal dan vervolgens reflexmatig meerdere bepalingen tegelijk uitvoeren of automatisch doortesten als de uitslagen van een eerste, beperkte, set tests daarom vragen. Als de huisarts kiest voor het aanvragen van reflexdiagnostiek betekent dat niet per definitie dat in elk laboratorium hetzelfde pakket tests zal worden uitgevoerd met dezelfde timing. Bovendien kunnen de bepalingen in het pakket afwijken van de in de standaard geadviseerde bepalingen en timing. Om die reden dient de huisarts zich bij het regionale laboratorium op de hoogte te stellen van de inhoud van de reflexdiagnostiek bij anemie ter plaatse. De huisarts zal eventuele verschillen met de in de standaard geadviseerde bepalingen voor zichzelf moeten wegen, met inachtneming van de relevantie en interpretatie van de tests en de kosten voor de patiënt.18 De invulling van de reflexdiagnostiek en het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier kan het onderwerp worden van regionale samenwerkingsafspraken (zie ook de LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek).
Missing media.

Evaluatie

Bij een verlaagd Hb worden de uitslagen van het aanvullende bloedonderzoek en het lichamelijk onderzoek als volgt geïnterpreteerd.
Er is ijzergebreksanemie bij:
  • een verlaagd MCV én een verlaagd ferritine;
  • een normaal of verlaagd MCV bij patiënten die:
      • óf een aandoening hebben die een anemie door chronische ziekte tot gevolg kan hebben;
      • óf in de afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt,
      • én (in beide gevallen) een ferritine binnen het normale bereik maar lager dan 100 microg/l, een verlaagde ijzer- en een verhoogde transferrineconcentratie hebben.

Er is anemie ten gevolge van een vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie bij:
  • een normaal of verhoogd MCV, een verlaagd aantal reticulocyten, een verhoogd LDH en een verlaagde vitamine B12- en/of foliumzuurconcentratie.

Er is anemie door een chronische ziekte of infectieziekte bij:
  • een normaal of verlaagd MCV bij patiënten die
      • óf een aandoening hebben die een anemie door een chronische ziekte tot gevolg kan hebben;
      • óf in de afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt;
      • én (in beide gevallen) een ferritine > 100 microg/l, een verlaagd ijzer en een normaal of verlaagd transferrine hebben. Een verhoogde BSE past hierbij. Differentiaaldiagnostisch behoort in dit laatste geval ook een ijzergebreksanemie tot de mogelijkheden, omdat op basis van de ferritine- en transferrinewaarden niet duidelijk wordt of de anemie mede wordt veroorzaakt door ijzergebrek. Bij het verdere beleid wordt dan in eerste instantie uitgegaan van een ijzergebreksanemie.

Er is anemie door een hemoglobinopathie bij:
  • afwijkende resultaten van de hemoglobinopathiediagnostiek.

Er is mogelijk een anemie op basis van een beenmergaandoening bij:
  • én een normaal of verhoogd MCV;
  • én een verlaagd aantal reticulocyten;
  • én een afwijkend aantal leukocyten en/of trombocyten.

Er is mogelijk een hemolytische anemie bij:
  • een normaal of verhoogd MCV, een verhoogd aantal reticulocyten en een verhoogd LDH.

Er is mogelijk een hemolytische anemie of een hematologische maligniteit bij:
  • icterus, een vergrote lever of milt of vergrote lymfeklieren.

Er is mogelijk een renaal bepaalde anemie bij:

Vervolgdiagnostiek

In sommige gevallen is na het vaststellen van de vorm van anemie vervolgdiagnostiek nodig, bijvoorbeeld om de achterliggende oorzaak op te sporen.

IJzergebreksanemie

Nader onderzoek (gastroscopie en/of coloscopie) ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit19 is geïndiceerd bij:
  • vrouwen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie zonder hevig menstrueel bloedverlies;
  • mannen ouder dan (arbitrair) 50 jaar met ijzergebreksanemie.
  • Bij anamnestische aanwijzingen voor maagklachten: verwijs de patiënt voor een gastroscopie (zie Consultatie/verwijzing).
  • Bij afwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor maagklachten: verwijs de patiënt eerst voor een coloscopie en als daarbij geen oorzakelijke afwijkingen worden gevonden, alsnog voor een gastroscopie (zie Consultatie/verwijzing).20

De X-colon en de fecaaloccultbloedtest (FOBT)fecaaloccultbloedtest (FOBT) hebben geen toegevoegde waarde.21 Een FOBTFOBT heeft enkel waarde als screenend instrument bij een populatie zonder klachten (en dus niet bij een populatie met anemie) en wint aan betrouwbaarheid wanneer hij over een langere periode herhaald wordt. In het bevolkingsonderzoek darmkanker, dat in 2014 is begonnen, volgt op een positieve FOBT een coloscopie. Ook wanneer een eerdere coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek geen afwijkingen aan het licht heeft gebracht bij een patiënt met een nieuwe diagnose ijzergebreksanemie, is gericht onderzoek naar de bron van het bloedverlies desondanks noodzakelijk. Overleg in dit geval met een mdl-arts (zie Consultatie/verwijzing).
Bij mannen jonger dan 50 jaar met een ijzergebreksanemie en bij vrouwen jonger dan 50 jaar met een ijzergebreksanemie zonder hevig menstrueel bloedverlies is geen standaardbeleid omtrent vervolgdiagnostiek te formuleren waarmee de huisarts tot een verklaring van het ijzergebrek kan komen. Consulteer zo nodig een internist.

Randnormaal of licht verlaagd vitamine B12 bij blijvend vermoeden van vitamine B12-deficiëntie

Bij een vitamine B12-concentratie in het ‘grijze gebied’ (randnormaal of licht verlaagd) en een desondanks blijvend vermoeden van vitamine B12-deficiëntie als oorzaak van de anemie vraagt de huisarts, afhankelijk van het aanbod van het regionale laboratorium, een methylmalonzuur- of homocysteïnebepaling aan. De voorkeur gaat uit naar methylmalonzuur, maar homocysteïne is een goede tweede keus. Een niet-verhoogde methylmalonzuurspiegel sluit een vitamine B12-deficiëntie nagenoeg uit.22

Verlaagd vitamine B12 zonder bekende dieetfactoren of opnameproblemen (inflammatoire darmziekte, darmresectie) die kunnen wijzen op vitamine B12-deficiëntie

Aanvullend onderzoek naar atrofische gastritis als oorzaak van pernicieuze anemie wordt niet aanbevolen, aangezien dit geen consequenties heeft voor het beleid.23

Hemoglobinopathie of dragerschap vastgesteld

De huisarts gaat na of er indicaties zijn voor dragerschapstests bij familieleden van de patiënt (zie [kader Risicogroepen]). Als er een indicatie is, adviseert de huisarts de patiënt om diens familieleden op de hoogte te stellen, zodat zij naar hun huisarts kunnen gaan. Het verdere beleid inzake dragerschapstests bij familieleden valt buiten het bestek van deze standaard.

Niet-conclusieve uitslag van het onderzoek naar hemoglobinopathie

Als Hb-elektroforese, Hb-chromatografie en DNA-onderzoek geen uitsluitsel geven over de aan- of afwezigheid van thalassemie of sikkelcelziekte, of als de patiënt een andere hemoglobinopathie blijkt te hebben, overlegt de huisarts met een internist, hematoloog of kinderarts-hematoloog of aanvullend onderzoek aangewezen is, en zo ja welk (zie Consultatie/verwijzing).

Geen (waarschijnlijkheids)diagnose

Indien de resultaten van de laboratoriumbepalingen en andere onderzoeken met elkaar in tegenspraak zijn, of indien om andere redenen bovenbeschreven richtlijnen niet tot een (waarschijnlijkheids)diagnose leiden, overlegt de huisarts met de specialist (zie Consultatie/verwijzing).

Richtlijnen beleid

Voorlichting en adviezen

  • Leg uit dat het bij bloedarmoede (anemie) gaat om een tekort aan zuurstoftransporterende rode bloedlichaampjes in het bloed en dat hieraan verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen; meestal betreft het ijzertekort door bloedverlies. Het verdere beleid is erop gericht de meest aannemelijke oorzaak te behandelen of eerst de oorzaak te achterhalen en dan te behandelen.
  • Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak van bloedarmoede. Geef eventueel, aan de hand van de Richtlijnen goede voeding 20 06 (update verwacht in 2014), informatie over goede voeding en over ijzer-, vitamine- B12- of foliumzuurrijke voedingsproducten, of verwijs hiervoor naar een diëtist.4,5
  • Leg aan een patiënt die drager is van thalassaemia minor of sickle cell trait uit dat de anemie die hierbij soms optreedt in de regel weinig of geen klachten geeft. Deze anemie kan niet overgaan in de ernstige anemie die voorkomt bij homozygote vormen van deze aandoeningen (thalassaemia major en sikkelcelziekte). Behandeling met ijzer heeft geen zin, tenzij ijzergebrek daadwerkelijk is aangetoond.
  • Indien er sprake is van een kinderwens bij een patiënt met een hemoglobinopathie (of, indien de patiënt een kind is, bij diens ouders) adviseert de huisarts de partner, c.q. de ouders, zich te laten testen op dragerschap van erfelijke bloedarmoede. Als twee partners drager zijn, is de kans 1 op 4 dat zij een kind krijgen met ernstige erfelijke bloedarmoede en weinig of geen vooruitzichten op genezing.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over anemie op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl, of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

IJzergebreksanemie

Naast behandeling – indien mogelijk – van de achterliggende oorzaak vindt ijzersuppletieijzersuppletie plaats.
  • Geef volwassen patiënten ferrofumaraat in tabletvorm, 100-200 mg 1-3 dd, afhankelijk van de ernst van de anemie en de bijwerkingen die de patiënt ervaart. Begin bijvoorbeeld met 100 mg 3 dd. Ferrofumaraat kan ook voorgeschreven worden in suspensie van 20 mg/ml, in een dosering van 5-10 ml 1-3 dd.24
  • Geef kinderen ferrofumaraat in een suspensie van 20 mg/ml of in tabletvorm (100 mg). [Tabel 1] geeft een overzicht van de gebruikelijke doseringen bij kinderen.

Tabel1IJzersuppletie bij kinderen
Lichaamsgewicht (leeftijd)Adviesdosering ferrofumaraat
6-10 kg (3-12 maanden):1-2 ml 3 dd
11-15 kg (1-3 jaar): 2-2,5 ml 3 dd
16-35 kg (3-10 jaar):2,5-5 ml 3 dd of tablet 100 mg 3 dd
36-65 kg (10-18 jaar):5-10 ml 3 dd of tablet 100-200 mg 3 dd
  • Laat de ijzerpreparaten bij voorkeur op een lege maag innemen. Suspensie of drank wordt bij voorkeur met een rietje tot achter de tanden ingenomen ter voorkoming van tandverkleuring door contact met tanden.
  • Adviseer bij het ontstaan van maag-darmklachten inname na de maaltijd, of met een lagere frequentie of een lagere dosis per (frequentere) inname. Daarna wordt zo nodig geleidelijk de dosis en/of de frequentie opgehoogd.
  • Melk en thee verminderen de resorptie van ijzer. Vitamine C (bijvoorbeeld in de vorm van sinaasappelsap of een kiwi) bevordert de resorptie.
  • IJzerinname in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte wordt niet aanbevolen.24
  • Parenterale toediening (intramusculair of intraveneus) van ijzer dient slechts overwogen te worden bij slikproblemen of problemen met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet verdragen wordt. Daarbij mag er geen twijfel bestaan dat ijzergebrek de oorzaak van de anemie is.
  • Voor de intraveneuze toediening van ijzer verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts (zie Consultatie/verwijzing). Intramusculaire toediening kan ook in de huisartsenpraktijk plaatsvinden.

Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie

In geval van een vitamine B12-deficiëntie schrijft de huisarts bij volwassenen oraal vitamine B12 oraal vitamine B12 voor in de vorm van cyanocobalamine 1000 microg 1 dd, ook in geval van bekende opnameproblemen, bijvoorbeeld ten gevolge van een inflammatoire darmziekte of darmresectie.25 Dit beleid geldt ook bij patiënten die metformine dan wel protonpompremmers gebruiken (zie ook de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Maagklachten).
Bij slikproblemen, problemen met de therapietrouw, ernstige (neurologische) symptomen of gastro-intestinale bijwerkingen bij orale toediening heeft parenterale toediening de voorkeur. In deze gevallen geeft de huisarts 10 intramusculaire injecties hydroxocobalamine26 1 mg met een interval van ten minste 3 dagen, gevolgd door 1 intramusculaire injectie van 1 mg eenmaal per 2 maanden.
Bij foliumzuurdeficiëntie schrijft de huisarts bij volwassenen foliumzuur voor in een dosering van 1 tablet 0,5 mg 1 dd.

Controle

Controle van het Hb dient altijd in het laboratorium te worden uitgevoerd.12 Alleen de controles na ijzersuppletie bij vrouwen met ijzergebreksanemie door hevig menstrueel bloedverlies kunnen in de huisartsenpraktijk zelf gedaan worden.

Controles bij ijzergebreksanemie

Controleer bij orale ijzertoediening het Hb 4 weken na de start van de behandeling, en vervolgens op het moment dat verwacht mag worden dat het Hb weer op normaal niveau is. Hiervoor kan worden uitgegaan – bij adequate dosering, inname en resorptie – van een gemiddelde stijging van ten minste 0,5 mmol/l per week. Bij uitblijvend of te traag herstel van de Hb-concentratie moeten de volgende oorzaken worden overwogen:
  • niet-adequate inname van de geneesmiddelen;
  • interactie met andere geneesmiddelen (tetracyclines, antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers, calciumzouten);
  • fout in de diagnose: het betreft toch geen of niet alleen een ijzergebreksanemie (zie Richtlijnen diagnostiek voor ‘alle andere gevallen’).
  • onderliggende aandoening, zoals malabsorptie of blijvend bloedverlies uit een carcinoom. Voer in dat geval aanvullende diagnostiek uit, zoals beschreven onder Vervolgdiagnostiek bij ijzergebreksanemie;

Nadat een normaal Hb-gehalte is bereikt, moet de orale therapie 8-12 weken voortgezet worden om de ijzerreserves aan te vullen. De dosering kan de helft zijn van de dosis die tot dan toe goed werd verdragen.27

Controles bij anemie door vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie

Controleer het Hb na 4 weken en na 8-10 weken.28 Na 4 weken suppletie van vitamine B12 en/of foliumzuur mag ten minste 10% stijging van het Hb verwacht worden. Indien orale toediening van vitamine B12 onvoldoende effect bereikt bij patiënten met bekende opnameproblemen, zoals inflammatoire darmziekte of darmresectie, kiest de huisarts in tweede instantie voor intramusculaire toediening.
De suppletie kan 6-12 weken nadat het Hb-gehalte is genormaliseerd worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen.29 Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij pernicieuze anemie, moet de suppletie levenslang voortgezet worden.

Controles bij anemie door een infectieziekte

Bij volwassenen: controleer het Hb 4 weken nadat de patiënt hersteld is van de infectieziekte.
Bij kinderen: controleer het Hb 4 weken nadat het kind hersteld is van de infectieziekte. Indien het Hb niet genormaliseerd is, het kind niet behoort tot een risicogroep voor hemoglobinopathieën en geen chronische aandoening heeft die anemie tot gevolg kan hebben, gaat de huisarts er vervolgens van uit dat ijzergebrek de oorzaak van de anemie is en behandelt deze als zodanig (zie Medicamenteuze behandeling).

Consultatie/verwijzing

Verwijzing bij uitblijvend herstel van een gebreksanemie

Als bij ijzergebreksanemie of anemie ten gevolge van vitamine -B12- en/of foliumzuurdeficiëntie herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie, verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts voor nadere diagnostiek.

Verwijzing bij ijzergebreksanemie

Indien bij patiënten ouder dan 50 jaar met ijzergebreksanemie nader onderzoek geïndiceerd is ter uitsluiting van een maligniteit van het maag-darmkanaal, verwijst de huisarts deze door naar een mdl-arts of internist indien hij dit onderzoek niet in eigen beheer kan of wil doen. Als deze onderzoeken (gastroscopie, coloscopie) wel in eigen beheer worden uitgevoerd en geen afwijkingen laten zien die de ijzergebreksanemie verklaren, consulteert de huisarts de internist voor overleg. Een standaardbeleid valt in deze gevallen niet te formuleren.
Indien bij patiënten ouder dan 50 jaar met anemie door een chronische aandoening het laboratoriumonderzoek geen uitsluitsel geeft of de anemie (mede) wordt veroorzaakt door ijzergebrek, overlegt de huisarts met een internist of hematoloog of met de specialist bij wie de patiënt eventueel onder behandeling is voor de betreffende aandoening.
Voor intraveneuze toediening van ijzer verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts.

Verwijzing bij transfusie-indicatie

Bij een Hb &lt 5 mmol/l (en bij een Hb &lt 6 mmol/l in combinatie met beperkte cardiopulmonale compensatiemogelijkheden dan wel risicofactoren) overweegt de huisarts verwijzing voor een bloedtransfusiebloedtransfusie. Bij de beslissing om al dan niet te transfunderen laten huisarts en internist de leeftijd, comorbiditeit, aanwezigheid van klachten, de (vermoedelijke) oorzaak van de anemie en de wensen van de patiënt meewegen.30

Consultatie bij anemie door een chronische ziekte of infectieziekte

Bij anemie door een chronische ziekte overlegt de huisarts met een kinderarts, internist of hematoloog of met de specialist bij wie de patiënt eventueel onder behandeling is voor de betreffende aandoening.
Bij volwassenen met anemie door een infectieziekte overlegt de huisarts met de internist indien het Hb bij de controle een maand na herstel nog verlaagd is.

Consultatie/verwijzing bij hemoglobinopathie

Bij anemie door een hemoglobinopathie verwijst de huisarts de patiënt naar een internist-hematoloog of kinderarts-hematoloog.
Patiënten met kinderwens die drager zijn van thalassemie of sikkelcelanemie én die een partner hebben die eveneens drager is, verwijst de huisarts naar een klinisch-genetisch centrum voor verder onderzoek en begeleiding. Dit geldt ook voor de ouders van een kind dat drager is, indien zij kinderwens hebben en beide drager blijken te zijn.
Bij een niet-conclusieve uitslag van het onderzoek naar hemoglobinopathie overlegt de huisarts met een internist, hematoloog of kinderarts-hematoloog of ander aanvullend onderzoek aangewezen is en zo ja, welk onderzoek.

Verwijzing bij hemolytische anemie of vermoeden van een hematologische maligniteit of beenmergaandoening

Bij vermoeden van hemolytische anemie of een maligne aandoening verwijst de huisarts de patiënt naar een internist-hematoloog.

Verwijzing bij mogelijk renaal bepaalde anemie

Bij een mogelijk renaal bepaalde anemie verwijst de huisarts de patiënt naar een internist-nefroloog.

Consultatie indien geen (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld kan worden

Indien de resultaten van de laboratoriumbepalingen en andere onderzoeken met elkaar in tegenspraak zijn, of indien bovenbeschreven richtlijnen om andere redenen niet tot een (waarschijnlijkheids)diagnose leiden, overlegt de huisarts met de internist(-hematoloog) of kinderarts.

Totstandkoming

In oktober 2012 begon een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Anemie. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: I.M. Drost, waarnemend huisarts te Amsterdam; dr. W.P.J. den Elzen, senior-onderzoeker, afdeling Public Health en eerstelijnsgeneeskunde aan het LUMC; T. Luchtman, waarnemend huisarts; namens de NVKC dr. W.P. Oosterhuis, arts klinische chemie en werkzaam bij het Atrium Medisch Centrum; dr. M.A.M. van Wijk, huisarts te Delft. De begeleiding van de werkgroep was in handen van dr. H. Woutersen-Koch, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, beiden bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; F. Jacobi was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie.
Mogelijke belangenverstrengeling: van de werkgroep gaf dr. W.P. Oosterhuis aan dat de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde en Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (NVKC-VAL) geld heeft ontvangen van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) voor de ontwikkeling van een richtlijn voor anemiediagnostiek waaraan hij heeft meegewerkt. Door de overige werkgroepleden werd geen mogelijk relevante belangenverstrengeling gemeld.
Op 4 februari 2014 werd de ontwerpstandaard besproken in een focusgroep die bijgewoond werd door tien huisartsen onder leiding van M. Ballieux. In februari 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar ook naar een aantal referenten gestuurd, te weten: F. Broekhuijsen, apotheker en adviseur van het Farmacotherapeutisch Kompas, namens het College voor Zorgverzekeringen (CvZ); M. Kranenborg, apotheker, dr. T. Schalekamp, apotheker, K. de Leest, apotheker, K. Hagendoorn-Becker, apotheker en verantwoordelijk voor het hoofdstuk IJzerzouten in het Informatorium medicamentorum, W.O.F. Jama, MSc, apotheker en verantwoordelijk voor het hoofdstuk Vitamines in het Informatorium medicamentorum, allen namens de werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) van het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; J.J. Oltvoort namens Nefarma; G. Salemink en S. Dalhuisen, medisch adviseurs en werkzaam bij Achmea, beiden namens Zorgverzekeraars Nederland; dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. E. van Leeuwen, huisarts, junior researcher en guideline developer, namens Domus Medica vzw, Antwerpen; dr. J.E. de Vries, klinisch chemicus Laurentius ziekenhuis Roermond, dr. J. Keuren, klinisch chemicus Groene Hart Ziekenhuis Gouda en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Woerden, dr. Y.C.M. Kluiters-De Hingh, klinisch chemicus St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, dr.ir. J. Ruinemans-Koerts, klinisch chemicus Ziekenhuis Rijnstate Arnhem, dr. H.J.L.M. Ulenkate, klinisch chemicus ZorgSaam Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, dr. B.S. van der Veen, klinisch chemicus Stichting Klinisch Chemisch Laboratorium Leeuwarden, dr. M. van Drunen, klinisch chemicus Viecuri Venlo, dr. C.A. van Kampen, klinisch chemicus Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede, dr. W.P.H.G. Verboeket-Van de Venne, klinisch chemicus Atrium Medisch Centrum Parkstad Heerlen, allen namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie e

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Abshire TC. The anemia of inflammation: A common cause of childhood anemia. Pediatr Clin North Am 1996;43:623-37.
  • 3.Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jamson JL, editors. Harrison’s principles of internal medicine. London: Mc Graw-Hill, 2001.
  • 4.Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999;341:1986-95.
  • 5.Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic anemias. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s principles of internal medicine. London: McGraw-Hill, 2001.
  • 6.Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, Barutca S, Senturk T. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003;25:3124-34.
  • 7.Brigden ML. A systematic approach to macrocytosis: Sorting out the causes. Macrocytosis 1995;97:171-86.
  • 8.Bushnell FK. A guide to primary care of iron-deficiency anemia. Nurse Pract 1992;17:68, 71-68, 74.
  • 9.Callender ST. Treatment of iron deficiency. Clin Haematol 1982;11:327-38.
  • 10.Childs F, Aukett A, Darbyshire P, Ilett S, Livera LN. Dietary education and iron deficiency anaemia in the inner city. Arch Dis Child 1997;76:144-7.
  • 11.CvZ. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2012. http://www.fk.cvz.nl/.
  • 12.Dickinson CJ. Does folic acid harm people with vitamin B12 deficiency? QJM 1995;88:357-64.
  • 13.Droogendijk J, Beukers R, Berendes PB, Tax MG, Sonneveld P, Levin MD. Screening for gastrointestinal malignancy in patients with iron deficiency anemia by general practitioners: an observational study. Scand J Gastroenterol 2011;46:1105-10.
  • 14.Duyvendak M, Veldhuis GJ. Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B485.
  • 15.Eekhof JA, Groeneveld Y. Bepaling van de hemoglobineconcentratie met de HemoCue in de huisartsenpraktijk: bruikbaar, maar niet volledig betrouwbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2294-7.
  • 16.Fischbacher C, Bhopal R, Patel S, White M, Unwin N, Alberti KG. Anaemia in Chinese, South Asian, and European populations in Newcastle upon Tyne: cross sectional study. BMJ 2001;322:958-9.
  • 17.Giordano PC, Harteveld CL. Hemoglobinopathieën in Nederland. Huisarts Wet 1998;41:290-4.
  • 18.Giordano PC, Breuning MH. Van gen naar ziekte; van hemoglobinegenen naar thalassemie en sikkelcelanemie. NedTijdschr Geneeskd 2000;144:1910-3.
  • 19.Giordano PC, Bouva MJ, Harteveld CL. A confidential inquiry estimating the number of patients affected with sickle cell disease and thalassemia major confirms the need for a prevention strategy in the Netherlands. Hemoglobin 2004;28:287-96.
  • 20.Giordano PC, Harteveld CL. Preventie van erfelijke hemoglobinopathieen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2137-41.
  • 21.Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60:1309-16.
  • 22.Guyatt GH, Oxman AD, Ali M. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med 1992;7:145-53.
  • 23.Haas FJLM, Van Rhenen DJ, De Vries RRP, Overbeeke MAM, Novotny, VMJ, Henny ChP, et al. Richtlijn bloedtransfusie. Utrecht: CBO, 2011. http://www.diliguide.nl/document/2903/bloedtransfusie-update.html, geraadpleegd juli 2014.
  • 24.Hathcock JN, Troendle GJ. Oral cobalamin for treatment of pernicious anemia? JAMA 1991;265:96.
  • 25.Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology: Macrocytic anaemias. BMJ 1997;314:430-3.
  • 26.Hooijkaas H, Mohrmann K, Smeets LC, Souverijn JHM, Tax GHM. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum, 2013.
  • 27.Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency: an update. Haematologica 2006;91:1506-12.
  • 28.Kepczyk T, Kadakia SC. Prospective evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Dig Dis Sci 1995;40:1283-9.
  • 29.Khadem G, Scott IA, Klein K. Evaluation of iron deficiency anaemia in tertiary hospital settings: room for improvement? Intern Med J 2012;42:658-64.
  • 30.Kirkeby OJ, Fossum S, Risoe C. Anaemia in elderly patients: Incidence and causes of low haemoglobin concentration in a city general practice. Scand J Prim Health Care 1991;9:167-71.
  • 31.Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92:1191-8.
  • 32.Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997;277:973-6.
  • 33.Massey AC. Microcytic anemia: Differential diagnosis and management of iron deficiency anemia. Med Clin North Am 1992;76:549-66.
  • 34.McGrath K. Treatment of anaemia caused by iron, vitamin B12 or folate deficiency. Med J Aust 1989;151:693-7.
  • 35.Modell B, Darlison M, Birgens H, Cario H, Faustino P, Giordano PC, et al. Epidemiology of haemoglobin disorders in Europe: an overview. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:39-69.
  • 36.Nilsson-Ehle H. Age-related changes in cobalamin (vitamin B12) handling: Implications for therapy. Drugs Aging 1998;12:277-92.
  • 37.NIVEL. Wie heeft welke gezondheidsproblemen? Incidenties en prevalenties [internet]. Utrecht: Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, 2014. http://www.nivel.nl/NZR/wie-heeft-welke-gezondheidsproblemen, geraadpleegd juli 2014.
  • 38.Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
  • 39.Park DI, Ryu SH, Oh SJ, Yoo TW, Kim HJ, Cho YK, et al. Significance of endoscopy in asymptomatic premenopausal women with iron deficiency anemia. Dig Dis Sci 2006;51:2372-6.
  • 40.Provan D, Weatherall D. Red cells II: acquired anaemias and polycythaemia. Lancet 2000;355:1260-8.
  • 41.Pruthi RK, Tefferi A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 1994;69:144-50.
  • 42.Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994;96:239-46.
  • 43.Sears DA. Anemia of chronic disease. Med Clin North Am 1992;76:567-79.
  • 44.Sherry B, Mei Z, Md RY. Continuation of the decline in prevalence of anemia in low-income infants and children in five states. Pediatrics 2001;107:677-82.
  • 45.Smellie WS, Forth J, Bareford D, Twomey P, Galloway MJ, Logan EC, et al. Best practice in primary care pathology: review 3. J Clin Pathol 2006;59:781-9.
  • 46.Sonnenberg M. Te weinig ijzer en ijzersupplementen (2008). Utrecht: UPPER, 2008. http://www.projects.science.uu.nl/wewipharm/geneesmiddelen/publicaties/PUG0801.pdf, geraadpleegd juli 2014.
  • 47.Stabler SP. Clinical practice: Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.
  • 48.Starmans R, Muris JWM, Fijten GH, Pop P, Crebolder HFJM, Knottnerus JA. Testen op bloed in de faeces: De diagnostische waarde van de tests op occult bloed in de faeces bij screening en naar aanleiding van klachten. Huisarts Wet 1994;37:57-65.
  • 49.Stellon AJ, Kenwright SE. Iron deficiency anaemia in general practice: presentations and investigations. Br J Clin Pract 1997;51:78-80.
  • 50.Stephens MR, Hopper AN, White SR, Jugool S, Stratford R, Lewis WG, et al. Colonoscopy first for iron-deficiency anaemia: a Numbers Needed to Investigate approach. QJM 2006;99:389-95.
  • 51.Van Walraven C, Austin P, Naylor CD. Vitamin B12 injections versus oral supplements: How much money could be saved by switching from injections to pills? Can Fam Physician 2001;47:79-86.
  • 52.Verboeket-Van de Venne WPHG, Oosterhuis WP, Keuren JFW, Ulenkate HJLM, Leers MPG. Richtlijn NVKC Reflexdiagnostiek bij anemie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, 2012. http://www.nvkc.nl/kwaliteitsborging/documents/richtlijn_anemie_def.pdf, geraadpleegd juli 2014.
  • 53.Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004655.
  • 54.Vidal-Alaball J, Butler CC, Potter CC. Comparing costs of intramuscular and oral vitamin B12 administration in primary care: a cost-minimization analysis. Eur J Gen Pract 2006;12:169-73.
  • 55.Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.
  • 56.Wiersinga WJ, De Rooij SE, Huijmans JG, Fischer C, Hoekstra JB. De diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2789-94.
  • 57.WHO. Nutritional anaemias: Report of a WHO group of experts. Geneva: World Health Organisation, 1972. Technical report series no. 503. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_503.pdf, geraadpleegd juli 2014.
  • 58.Zarychanski R, Houston DS. Anemia of chronic disease: a harmful disorder or an adaptive, beneficial response? CMAJ 2008;179:333-7.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen