NHG richtlijn

NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (derde herziening)

2 reacties

Samenvatting

Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Hehenkamp WJK, Janssen CAH, Burgers JS, Opstelten W, De Vries CJH. The NHG Guideline Vaginal bleeding (third revision). Huisarts Wet 2014:57(8):406-414.
Background
The revised Dutch College of General Practitioners’ Guideline Vaginal bleeding provides advice about the diagnosis and treatment of abnormal vaginal bleeding. The guideline distinguishes between bleeding in women of reproductive age and bleeding in postmenopausal women. It covers heavy menstrual bleeding, irregular bleeding, intermenstrual bleeding (including contact bleeding), acute heavy bleeding, and postmenopausal bleeding.
Diagnosis
The diagnosis is based on the patient history, physical examination, and, when indicated, additional investigations. The patient history should cover the nature of bleeding, the discomfort experienced, and potential specific causes, such as pregnancy, fibroids, chlamydia infection, medication use, previous caesarean section, smoking, and coagulation disorders.
Physical examination, with visualization of the cervix and bimanual (internal) examination, is recommended for all patients except those without an increased risk of sexually transmitted diseases and without contact bleeding within 5 years of the menarche or after recently starting hormonal contraception. Additional investigations include pregnancy testing, chlamydia testing, cervical smear, temperature, measurement of haemoglobin levels, menstrual calendar, pictorial blood loss assessment, and transvaginal sonography. Abdominal sonography is no longer recommended for women of reproductive age. Transvaginal sonography is not accurate for excluding endometrial carcinoma in women of any age or reproductive status treated with tamoxifen, and these women should be referred for endometrial biopsy. A chlamydia infection should be considered in women with intermenstrual or contact bleeding. A cervical smear is recommended in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness should be assessed by transvaginal sonography.
Management
The guideline gives recommendations about the management of different types of abnormal vaginal bleeding. Patients should be educated about the natural course of menstrual bleeding during a woman’s life, and postmenopausal women should be told to revisit the GP if bleeding recurs. Treatment options for heavy menstrual bleeding without a specific underlying cause are a levonorgestrel-releasing intrauterine system, combined oral contraceptive, NSAIDs, or tranexamic acid. As these options are equivalent, the choice of treatment depends on the patient’s preference and on the specific characteristics of the medication. These agents can also be used to treat heavy menstrual bleeding due to fibroids. Irregular bleeding or intermenstrual bleeding without a specific underlying cause can be treated with combined oral contraceptives. Acute heavy bleeding should be treated with progestogens. It is not necessary to wait for withdrawal bleeding before starting subsequent treatment with the combination pill or continuation of progestogens. The use of oral medication should be reviewed after 3–6 months.
Referral is indicated if medical treatment is not effective or if medical treatment is not an option. Other indications are intracavitary abnormalities diagnosed by transvaginal sonography, persistent contact bleeding, and suspicion of coagulation disorders. Women of all ages treated with tamoxifen who experience abnormal vaginal bleeding should be referred, as should postmenopausal women with an abnormal cervical smear or endometrial thickness > 4 mm, and women with recurrence of post-menopausal bleeding within a year of the first bleeding episode or irregular bleeding during use of hormone therapy.

Belangrijkste wijzigingen

  • Abdominale echoscopie wordt niet meer aanbevolen als aanvullende diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies bij vrouwen in de reproductieve levensfase. Bij een indicatie voor beeldvormend onderzoek is transvaginale echoscopie aangewezen.
  • Bij vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies die tamoxifen gebruiken is transvaginale echoscopie onbetrouwbaar voor het uitsluiten van endometriumcarcinoom; verwijzing voor een biopsie van het endometrium is dan geïndiceerd.
  • Na behandeling van acuut hevig bloedverlies met progestagenen hoeft geen onttrekkingsbloeding te worden afgewacht en kan aansluitend behandeld worden met de combinatiepil of progestagenen.

 

Kernboodschappen

  • Overweeg bij intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies een chlamydia-infectie en test daarop als de risicoschatting op soa daar aanleiding toe geeft.
  • Maak bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies altijd een cervixuitstrijk en vraag een transvaginale echoscopie aan voor het bepalen van de endometriumdikte. Verwijs bij een afwijkende cervixuitstrijk of een endometriumdikte > 4 mm.
  • Bij de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak zijn de verschillende medicamenteuze opties (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur) gelijkwaardig en wordt de keuze bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

 

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Vaginaal bloedverliesbloedverlies geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling bij klachten over vaginaal bloedverliesvaginaal bloedverlies. Daarbij wordt uitgegaan van vaginaal bloedverlies dat anders is dan voorheen of anders dan wat volgens de vrouw normaal is.1
Amenorroe, oligomenorroe en het beleid bij bloedverlies tijdens een bekende zwangerschap komen in deze standaard niet aan de orde. Daarvoor wordt verwezen naar de NHG-Standaarden Amenorroe en Miskraam. Klachten over dysmenorroe vallen eveneens buiten het bestek van deze standaard. In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen bloedverlies tijdens de reproductieve levensfase en bloedverlies in de postmenopauze vanwege de consequenties voor het beleid. De standaard sluit aan bij de NVOG-richtlijnen Hevig menstrueel bloedverlies en Diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de postmenopauze.2

Achtergronden

Begrippen

Stoornissen in de menstruele cyclus kunnen worden beschreven in termen van frequentie, regelmaat, hoeveelheid en duur van het bloedverlies.3 De gehanteerde begrippen hangen samen met de levensfase waarin het bloedverlies optreedt; tijdens de reproductieve levensfase of in de postmenopauze.

Abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

Hevig menstrueel bloedverliesbloedverliesmenstrueel bloedverlies (ICPC X06): cyclisch hevig bloedverlies dat hindert in het dagelijkse leven van een vrouw.
Onregelmatig bloedverliesbloedverlies (ICPC X07): niet-cyclisch bloedverlies, waarbij de menstruaties niet meer afzonderlijk zijn te herkennen.
Intermenstrueel bloedverliesbloedverlies (ICPC X08): bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties. Intermenstrueel bloedverlies kan zowel op een vast als op een wisselend tijdstip in de cyclus optreden.
Acuut hevig bloedverliesbloedverlies: hevig bloedverlies (cyclisch of niet-cyclisch), waarbij om directe behandeling wordt verzocht.

Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

Postmenopauzaal bloedverliesbloedverlies (ICPC X12): bloedverlies dat later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze) optreedt.
Contactbloedingcontactbloeding: bloedverlies na coïtus (ICPC X13) of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek in de reproductieve levensfase of in de postmenopauze.

Epidemiologie

De incidentie van hevig menstrueel bloedverlies neemt toe met de leeftijd. In de huisartsenpraktijk is deze het hoogst in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar (16 per 1000 vrouwen per jaar). De prevalentie in deze leeftijdsgroep is ongeveer 3%. Onregelmatig bloedverlies komt vooral voor in de leeftijdsgroepen van 15 tot 24 jaar en van 40 tot 49 jaar; de incidentie in deze groepen bedraagt ongeveer 9 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentie is ongeveer 1,5%. De incidentie van intermenstrueel bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep 25 tot 34 jaar (9 per 1000 vrouwen per jaar). De prevalentie is in deze leeftijdsgroep ongeveer 1%. De incidentie van postmenopauzaal bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep van 50 tot 59 jaar (7 per 1000 vrouwen per jaar). De incidentie van postcoïtaal bloedverlies neemt geleidelijk af met de leeftijd; van 5 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 18 tot 44 jaar naar 0,2 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 65 tot 74 jaar. 4

Pathofysiologie

Abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

De menstruele cyclus wordt geregeld door de samenwerking van hypothalamus, hypofyse, ovaria en uterus. De periode van het begin van de follikelrijping tot de ovulatie is de folliculaire fase. In deze fase vindt proliferatie van het endometrium plaats onder invloed van oestrogene stimulatie. De periode tussen ovulatie en menstruatie is de luteale fase. Onder invloed van progestagenen vindt in deze fase secretie van het endometrium plaats. De duur van de folliculaire fase is variabel, terwijl de luteale fase een betrekkelijk constante duur heeft van 13 dagen. De normale cyclusduur kan uiteenlopen van 21 tot 35 dagen. Een regelmatige cyclus is in principe ovulatoir. Bij een onregelmatige cyclus kan er sprake zijn van anovulatie. Vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote intra-individuele variatie in cyclusduur omdat de cycli dan vaak anovulatoir zijn.5
Bij hevig menstrueel bloedverlies wordt bij minder dan de helft van de vrouwen hiervoor een oorzaak aangetoond, zoals myomenmyomen, adenomyoseadenomyose (voorheen endometriosis interna genoemd),6 een koperspiraalkoperspiraal en geneesmiddelen zoals anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden en SSRI’s.7 Het is onbekend hoe vaak deze oorzaken in de huisartsenpraktijk voorkomen.8
De pathofysiologie van hevig menstrueel bloedverlies bij myomen is niet helemaal duidelijk. De grootte en de plaats van myomen (de mate van uitpuiling in het cavum van de uterus) zijn waarschijnlijk geassocieerd met de hoeveelheid bloedverlies. Myomen komen vooral voor vanaf de leeftijd van dertig jaar tot aan de menopauze, waarna ze involueren. Myomen komen ruim driemaal zo vaak voor bij negroïde vrouwen als bij niet-negroïde vrouwen.
Bij adenomyose bevinden zich eilandjes van endometrium in het myometrium. Deze diagnose wordt vaker dan vroeger gesteld, omdat gynaecologen tegenwoordig frequenter gebruik maken van beeldvormende diagnostiek (zoals transvaginale echoscopie) waarmee adenomyose te zien is.6 Bij een koperspiraal komt de menstruatie langzaam op gang en duurt deze langer dan voor de vrouw gebruikelijk is. Het bloedverlies neemt in de eerste drie maanden na plaatsing toe en blijft daarna stabiel (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Hevig bloedverlies vanaf de menarche kan een uiting zijn van een stollingsafwijking.9 Een voorheen veronderstelde relatie tussen hevig menstrueel bloedverlies en schildklierfunctiestoornissen is niet duidelijk aangetoond.10
Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie (zie voor de diagnostiek de NHG-Standaard Anemie), maar het is niet aan te geven op welke termijn dit gebeurt.11 De klacht hevig menstrueel bloedverlies blijkt slecht te correleren met de objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies.12
Indien voor hevig bloedverlies na aanvullend onderzoek geen oorzaak wordt gevonden (in de NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies wordt dit essentieel hevig bloedverlies genoemd), speelt mogelijk een fysiologische genetische variatie in hemostase in het endometrium een rol.13
Voor onregelmatig bloedverlies wordt vaak geen specifieke oorzaak gevonden. Het komt vooral voor in de eerste jaren na de menarche en de jaren voor de menopauze. Kort na de menarche komen soms hevige of langdurige bloedingen (twee tot drie weken) voor, de zogenoemde ‘métrorrhagie des jeunes vierges’. Ook in de jaren voorafgaand aan de menopauze kunnen de menstruaties hevig en langdurig zijn. De cycli zijn dan vaak anovulatoir.14
Andere oorzaken zijn zwangerschapscomplicaties, zoals miskraam en extra-uteriene graviditeit, gebruik van medicatie, zoals tamoxifen bij de behandeling van mammacarcinoom en zelden endometriumcarcinoom.15
Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus berust meestal niet op een onderliggende afwijking en wijst dan op een onttrekkingsbloeding van het endometrium als fysiologische reactie op veranderende hormoonspiegels.16
Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan veroorzaakt worden door een chlamydia-infectiechlamydia-infectie (ten gevolge van een cervicitis). Intermenstrueel bloedverlies komt bij vrouwen met een chlamydia-infectie ongeveer driemaal zo vaak voor, vergeleken met vrouwen zonder een chlamydia-infectie. Intermenstrueel bloedverlies kan ook optreden bij een pelvic inflammatory diseasepelvic inflammatory disease (PIDzie pelvic inflammatory disease), ten gevolge van endometritis.17 Na een sectio kan een defect in de uteruswand ter plaatse van het sectiolitteken (een zogenoemde niche) intermenstrueel bloedverlies of postmenstruele spotting veroorzaken. Hoe vaak dit voorkomt is niet precies bekend.18 Daarnaast kan een endometriumpoliep een oorzaak zijn. Bij aandoeningen van de cervix (cervixpoliep, dysplasie van de cervix, ectropion) of vagina staan contactbloedingen meer op de voorgrond. Roken geeft een licht verhoogd risico op intermenstrueel bloedverlies bij gebruik van hormonale anticonceptiva.19
Anticonceptiva kunnen ook abnormaal vaginaal bloedverlies veroorzaken (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Anticonceptiemethoden met alleen progestageen geven veelal atrofie van het endometrium, afhankelijk van de endogene oestradiolproductie. Bij deze methoden kan in het begin het bloedingspatroon wisselend en onvoorspelbaar zijn. Na enkele maanden neemt het bloedverlies vaak af en ontstaat amenorroe en soms spotting.

Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

Postmenopauzaal bloedverlies is bij ongeveer 10% van de vrouwen het gevolg van een endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom. De kans dat het bloedverlies op een maligniteit berust neemt sterk toe met de leeftijd. Gebruik van tamoxifentamoxifen (bij de behandeling van mammacarcinoom) geeft een licht verhoogd risico op endometriumcarcinoom, vanwege een zwak oestrogeen effect op het endometrium.15 Ruim eenderde van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies heeft een endometriumpoliep of endocervicale poliep. Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt na aanvullende diagnostiek een normaal (atrofisch) endometrium gevonden.20 Bij aandoeningen van de cervix (cervixpoliep, dysplasie van de cervix) of vagina (atrofie) staan contactbloedingen op de voorgrond.

Beleving

In veel culturen wordt de menstruatie enerzijds gezien als symbool van vruchtbaarheid en van vrouw-zijn, anderzijds als een bron van schaamte waarbij veel waarde wordt gehecht aan de onzichtbaarheid van de menstruatie.21 Bij de beleving van de menstruatie spelen vaak onbewuste of onuitgesproken persoonlijke en culturele normen over de gewenste cyclus- en menstruatieduur een rol. Negatieve seksuele ervaringen kunnen de beleving van de menstruatie beïnvloeden. De huisarts moet dus aandacht hebben voor de beleving van de klacht door de vrouw en voor de invloed die de klacht op het dagelijks leven heeft. Het bloedverlies kan gepaard gaan met angst voor ziekte of onvruchtbaarheid. Soms leidt het tot ongemak in het dagelijks leven, bijvoorbeeld bij sporten of vrijen. Sommige vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies verzuimen regelmatig hun werk.22 Voor islamitische vrouwen geldt dat zij ‘onrein’ zijn tijdens de menstruatie en gelden bepaalde regels met betrekking tot de geloofsuitoefening.

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Stel vast of de vrouw zich in de reproductieve levensfase (de periode vanaf de eerste menstruatie tot een jaar na de laatste menstruatie) bevindt of dat haar laatste menstruatie meer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden.

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

Ga de volgende punten na:23
Aard van het bloedverlies:
  • begin en beloop van het bloedverlies;
  • frequentie van bloedverlies;
  • regelmaat van de cyclus: lengte en herkenbaarheid;
  • duur van het bloedverlies (vergeleken met wat voor de vrouw gebruikelijk is);
  • hoeveelheid bloedverlies: noodzaak om ’s nachts te verschonen, grote stolsels, veel bloedverlies bij verschonen, gebruik van dubbele bescherming (tampons samen met maandverband);
  • intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip of op een wisselend tijdstip in de cyclus;
  • postcoïtaal bloedverlies.
Ervaren hinder:
  • doorlekken en ’s nachts verschonen;
  • klachten passend bij anemie, zoals moeheid, duizeligheid, algemene malaise;
  • pijn tijdens de menstruatie;
  • invloed op de seksualiteit;
  • werkverzuim.
Aanwijzingen voor specifieke oorzaken:
  • mogelijkheid van zwangerschap;
  • anticonceptiva: gebruik van hormonale anticonceptie of spiraal, regelmaat van inname of gebruik, duur van het gebruik;
  • pijn in de onderbuik of toename van pijn tijdens de menstruatie;
  • risico op soa (zie de NHG-Standaard Het soa-consult);
  • geneesmiddelengebruik, zoals tamoxifen, anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s;
  • opvliegers;
  • ontstaan van klachten in aansluiting op sectio;
  • roken;
  • hevig menstrueel bloedverlies vanaf de menarche, snel optreden van blauwe plekken, lang bloeden van wondjes, voorkomen van stollingsafwijkingen in de familie.

 

Bij postmenopauzaal bloedverlies

Ga de volgende punten na:
  • begin, duur en beloop van het bloedverlies, eventueel eerdere episode;
  • postcoïtaal bloedverlies;
  • geneesmiddelengebruik, zoals tamoxifen, hormoontherapie voor vasomotorische klachten, anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s;
  • risico op soa.

 

Lichamelijk onderzoek

Speculumonderzoek en vaginaal toucher kunnen bij sommige patiënten achterwege blijven, vanwege de geringe kans op onderliggende pathologie.
Dit kan bij:
  • afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en geen verhoogd risico op soa bij:
      • jonge vrouwen in de eerste vijf jaar na de menarche;24
      • vrouwen met intermenstrueel bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken, vooral tijdens de eerste drie maanden van het gebruik.

 

Maak bij vrouwen die maagd zijn een afweging op basis van klachten en leeftijd of inwendig onderzoek moet worden gedaan.
Vaginaal toucher volstaat bij:
  • vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies.25
Verricht in alle andere gevallen het volgende onderzoek:
  • inspectie van de vulva (let op afwijkingen, zoals lichen sclerosus; zie de betreffende NHG-Standaard) en het perineum (fissuren);
  • speculumonderzoek: vaginalaesie, fluor, cervixpoliep, ectropion, spiraal in situ, aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix; let bij postmenopauzale vrouwen op atrofie van het vaginaslijmvlies;
      • maak eventueel een cervixuitstrijk (zie Aanvullend onderzoek);
      • indien het speculumonderzoek wegens het bloedverlies niet te beoordelen is, wordt de vrouw op een later tijdstip opnieuw onderzocht;
  • vaginaal toucher: palpatie van de uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid).

 

De betrouwbaarheid van een vaginaal toucher voor het uitsluiten van myomen is overigens beperkt en afhankelijk van de ervaring van de huisarts en patiëntkenmerken als lichaamsbouw en leeftijd. Ook de betrouwbaarheid voor het uitsluiten van ovariumpathologie is beperkt.24
Verricht bij buikpijn ook een buikonderzoek.

Aanvullend onderzoek

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

  • zwangerschapstestzwangerschapstest: indien een zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten;
  • chlamydiatest: als de risicoschatting op soa daartoe aanleiding geeft (zie de NHG-Standaard Het soa-consult); hevig menstrueel bloedverlies als enig symptoom is geen indicatie;
  • temperatuur: bij aanwijzingen voor een PID (zie de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease);
  • cervixuitstrijkcervixuitstrijk, ongeacht het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijken (zie de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom), indien sprake is van:
      • contactbloedingen of afwijkingen van de cervix;
      • intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus dat niet verklaard kan worden door het gebruik van hormonale anticonceptie, door een vaginale of cervicale infectie of door laesies van de vulva of vagina;
  • menstruatiekalendermenstruatiekalender: kan bijdragen aan een beter inzicht in de aard en het patroon van het bloedverlies. Op de kalender worden de dagen met bloedverlies aangegeven en het eventuele gebruik van hormonale anticonceptie;
  • menstruatiescorekaartmenstruatiescorekaart: kan bijdragen aan een betere beoordeling van de hoeveelheid bloedverlies. Deze kaart kan gebruikt worden als de huisarts twijfelt over de hoeveelheid bloedverlies (of bij onbegrepen anemie). De vrouw schat zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon bij het verschonen en noteert deze op een voorgedrukte kaart. Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor het bloedverlies tijdens de menstruatie. Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevig menstrueel bloedverlies waarschijnlijk. Dit afkappunt is zowel geschikt voor 80 ml bloedverlies als 120 ml bloedverlies per menstruatie. Deze score wordt vooral door gynaecologen gebruikt. Bij een score van < 150 wordt de hoeveelheid bloedverlies als normaal beschouwd en zijn zij terughoudend met chirurgische behandeling van essentieel hevig bloedverlies; 26
  • transvaginale echoscopieechoscopie : bij een afwijkend vaginaal toucher; ter overweging indien het vaginaal toucher niet goed te beoordelen is. Een transvaginale echoscopie is door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen en vindt bij voorkeur plaats in de eerste helft van de cyclus (intracavitaire myomen en endometriumpoliepen zijn dan beter te beoordelen, omdat het endometrium dan dun is). Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken is echoscopie onbetrouwbaar om endometriumcarcinoom uit te sluiten; bij gebruik van tamoxifen is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen (zie Verwijzing). Met abdominale echoscopie kan het endometrium niet goed beoordeeld worden. Dat is reden om deze vorm van echoscopie niet meer aan te raden, tenzij een vrouw maagd is;27
  • onderzoek naar ijzergebreksanemieanemieijzergebreksanemie: bepaal laagdrempelig het Hb bij hevig menstrueel bloedverlies en voorafgaand aan een verwijzing vanwege hevig menstrueel bloedverlies;28
  • onderzoek naar stollingsafwijkingenstollingsafwijkingen: bij hevig menstrueel bloedverlies vanaf de menarche (geobjectiveerd met de menstruatiescorekaart) en als er anamnestisch ook andere aanwijzingen voor stollingsafwijkingen zijn; bepaal om te beginnen APTT, PT, trombocyten; indien deze niet afwijkend zijn en het vermoeden van een stollingsafwijking blijft bestaan, overleg dan met het laboratorium voor aanvullend bloedonderzoek of verwijs de patiënt (zie Verwijzing).9

 

Bij postmenopauzaal bloedverlies

Verricht het volgende onderzoek:
  • cervixuitstrijk, ongeacht het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijken (zie de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom);29
  • transvaginale echoscopie (door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen) ter bepaling van de dikte van het endometrium.30 Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken is een transvaginale echo onbetrouwbaar om een endometriumcarcinoom uit te sluiten; bij gebruik van tamoxifen is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen (zie Verwijzing);
  • chlamydiatest, als de risicoschatting op soa daar aanleiding toe geeft.

 

Evaluatie

Overweeg de volgende werkdiagnoses:

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

  • acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies (cyclisch of niet-cyclisch) met verzoek voor directe behandeling.
  • hevig menstrueel bloedverlies bij (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals
      • myomen of adenomyose: cyclisch hevig bloedverlies bij vergrote uterus vastgesteld door vaginaal toucher (bij afwezigheid van zwangerschap) of transvaginale echoscopie;
      • koperspiraal: cyclisch hevig bloedverlies bij aanwezigheid van een koperspiraal; overweeg andere oorzaken, zoals dislocatie van het spiraal, indien het bloedverlies optreedt na een periode van probleemloos gebruik van het spiraal;
      • gebruik van medicatie: cyclisch hevig bloedverlies bij gebruik van medicatie, zoals anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden en SSRI’s ;
      • stollingsafwijking: cyclisch hevig bloedverlies vanaf de menarche, anamnestisch verhoogde bloedingsneiging en afwijkend stollingsonderzoek.
  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak: cyclisch hevig bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek of andere specifieke oorzaak.
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies bij (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals:
      • miskraam of EUG: positieve zwangerschapstest en bloedverlies in het eerste trimester (zie voor beleid de NHG-Standaard Miskraam);
      • echoscopisch aangetoonde afwijkingen, zoals intracavitaire myomen of endometriumpoliepen, grotere intramurale myomen, uterus myomatosus, defect (niche) in de uteruswand na sectio;
      • gebruik van medicatie of hormonale anticonceptie, zoals hormoonspiraal of implantatiestaafjeimplantatiestaafje; bij hormonale anticonceptie treedt het onregelmatige bloedverlies vooral op tijdens de eerste drie maanden;
      • aandoeningen van perineum (fissuren), vulva, vagina, cervix (zie voor beleid de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom);
      • chlamydia-infectie (positieve chlamydiatest) of een daardoor optredende PID (pijn in de onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts) (zie de NHG-Standaarden Het soa-consult en Pelvic inflammatory disease).
      • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak: niet-cyclisch bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek of andere specifieke oorzaak.

 

Bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

  • postmenopauzaal bloedverlies met (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals:
      • een verdikt (> 4 mm) endometrium of afwijkende cervixcytologie;
      • afwijkingen bij (aanvullend) onderzoek, zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie, cervixpoliep;
      • bij gebruik van medicatie zoals tamoxifen of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie voor vasomotorische klachten;
  • postmenopauzaal bloedverlies zonder een specifieke oorzaak: postmenopauzaal bloedverlies bij een endometriumdikte = 4 mm, niet-afwijkende cervixcytologie en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

 

Bij contactbloedingen in de reproductieve levensfase of in de postmenopauze

  • contactbloedingen bij (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals afwijkingen van de cervix (dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie);
  • contactbloedingen zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak.

 

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase zonder vermoeden op onderliggende pathologie legt de huisarts uit dat bij hevig menstrueel bloedverlies vaak geen onderliggende oorzaak wordt gevonden. Mogelijk speelt aanleg voor hevig menstrueel bloedverlies een rol. Met het toenemen van de leeftijd kan het bloedverlies ook heviger worden. Het is onbekend na welke duur hevig menstrueel bloedverlies tot bloedarmoede leidt.
Daarnaast maakt de huisarts duidelijk dat onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies, wanneer er geen vermoeden is van onderliggende pathologie, waarschijnlijk berust op een fysiologische reactie van het endometrium op hormonale veranderingen. Dit komt veel voor, vooral in de eerste jaren na de menarche en de jaren voorafgaand aan de menopauze. De cyclusduur en hoeveelheid bloedverlies kunnen in de loop der jaren variëren. Slechts 30% van de vrouwen heeft een cyclusduur van 28 tot 30 dagen. Het veranderde bloedverliespatroon kan geen kwaad. Roken kan bij gebruik van hormonale anticonceptiva leiden tot intermenstrueel bloedverlies.
Bij bloedverlies in de postmenopauze legt de huisarts uit dat transvaginale echoscopie en een cervixuitstrijk altijd noodzakelijk zijn. Bij een endometriumdikte = 4 mm en een niet-afwijkende cervixuitstrijk is het bloedverlies meestal onschuldig. De huisarts instrueert dan de vrouw terug te komen als het bloedverlies persisteert en bij herhaling van het bloedverlies, ook bij een niet-afwijkende echoscopie. Bij gebruik van tamoxifen legt de huisarts uit dat echoscopie onbetrouwbaar is om relevante afwijkingen uit te sluiten en dat verwezen moet worden voor aanvullende diagnostiek van het endometrium.
Bij contactbloedingen zonder afwijkend lichamelijk en aanvullend onderzoek instrueert de huisarts de vrouw om terug te komen als het bloedverlies aanhoudt.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over abnormaal vaginaal bloedverlies op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard. De Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) kan patiënten ondersteunen in het omgaan met klachten.

Medicamenteuze behandeling

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

Maak bij de keuze voor een medicamenteuze behandeling met de patiënt een afweging op basis van:
  • hinder en ernst van het bloedverlies;
  • de (langdurige) behoefte aan anticonceptie; bespreek ideeën over eventuele bijwerkingen van hormonale anticonceptie en beoordeel eventuele contra-indicaties voor anticonceptiva (zie de NHG-Standaard Anticonceptie);
  • de wens voor cycluscontrole of behoud van de menstruatie;
  • eventuele pijn bij de menstruatie;
  • comorbiditeit en medicatiegebruik.

 

In [tabel 1] wordt een overzicht gegeven van de medicatie met de belangrijkste kenmerken en aandachtspunten.
Tabel 1Informatie over medicatie bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase
Methode Toepassing Bijwerkingen Bloedingspatroon Opmerkingen
Niet-hormonaal
NSAID’sgedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachtenzie FTR Pijnbestrijding eigen cycluszie voor contra-indicaties FTR Pijnbestrijding, vermindert menstruatiepijn
Tranexaminezuurgedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachtengastro-intestinaal,zelden: trombo-embolieeigen cyclus
  • ontraad bij: (eerdere) trombo-embolie, trombofilie of veneuze trombo-embolie bij familieleden
  • bij eGFR &lt 50 ml/min dosering verminderen
  • kan gecombineerd met NSAID’s
  • niet combineren met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva
Hormonaal
Combinatiepildagelijks met of zonder stopweekzie NHG-Standaard Anticonceptieregelmatig, tenzij gebruik zonder stopweekzie voor contra-indicaties NHG-Standaard Anticonceptie
Hormoonspiraal eenmalig (na 5 jaar vervangen)zie NHG-Standaard Anticonceptievaak amenorroe, na periode van onregelmatig bloedverlieslangdurige behoefte aan anticonceptie, zie voor contra-indicaties NHG-Standaard Anticonceptie, vermindert menstruatiepijn
Oraal progestageen5 tot 10 dagen, eventueel langermisselijkheid, hoofdpijnintermenstrueel bloedverlies, spottingna stoppen onttrekkingsbloeding (indien niet aansluitend gestart wordt met hormonale medicatie)

Hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Er zijn verschillende medicamenteuze opties voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies. De hormoonspiraal lijkt het meest effectief om het bloedverlies te verminderen, maar goed onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende middelen op vermindering van bloedverlies en kwaliteit van leven ontbreekt.31 Elk middel heeft eigen specifieke kenmerken (zoals anticonceptieve werking), die de voorkeur van de vrouw kunnen bepalen. Maak in overleg met de vrouw een keuze uit de volgende middelen:
NSAID’s
Kenmerken van NSAID’sNSAID’s zijn:
  • naast vermindering van het bloedverlies ook een pijnstillend effect;
  • gebruik is vaak alleen noodzakelijk gedurende de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten;
  • geen verschil in effectiviteit in vermindering van het bloedverlies aangetoond tussen de verschillende NSAID’s;
  • voor bijwerkingen, contra-indicaties en dosering zie de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding.
Tranexaminezuur
Kenmerken van tranexaminezuurtranexaminezuur32 zijn:
  • vermindert bloedverlies door remming van de afbraak van fibrinestolsels;
  • gebruik beperkt tot de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten;
  • kan eventueel gecombineerd worden met NSAID’s;
  • combinatie met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptie wordt ontraden, wegens een mogelijk verhoogd risico op trombo-embolie;33
  • bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree (dosisafhankelijk, in het algemeen licht en tijdelijk), zelden trombo-embolie;
  • gebruik onder de leeftijd van 15 jaar is off-label;32
  • contra-indicaties zijn aandoeningen met een verhoogd risico op trombo-embolie (zoals doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch herseninfarct/TIA, diepveneuze trombose of longembolie, trombofilie) of veneuze trombo-embolie bij familieleden;
  • dosering: 3 dd 1000 mg; tranexaminezuur wordt bijna volledig door de nieren geklaard. Indien bij bekende nierfunctiestoornissen (eGFR < 50 ml/min) gebruik wordt overwogen, dient de dosering verminderd te worden.32

 

Combinatiepil
Kenmerken van de combinatiepilcombinatiepil (voorkeur voor pil met 30 microg oestrogeen en 150 microg levonorgestrel) zijn:
  • vermindert het bloedverlies;
  • kan ook zonder stopweek doorgebruikt worden; las een stopperiode in bij doorbraakbloedingen (zonder onderliggende oorzaak).34 De langetermijneffecten van het doorslikken zijn onbekend;
  • voor bijwerkingen, contra-indicaties en meer informatie zie de NHG-Standaard Anticonceptie.

 

Evalueer het gebruik van bovenstaande middelen na drie tot zes maanden en beoordeel dan of continuering van de behandeling nog wenselijk is.
Progestagenen
De volgende progestagenen zijn geregistreerd voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies. Toediening is mogelijk als:
  • hormoonspiraal: het bloedverlies is vooral de eerste drie maanden na plaatsing vaak onregelmatig. Na verloop van tijd wordt de menstruatie minder en soms blijft de menstruatie zelfs helemaal weg. Vooraf aanwezige dysmenorroe kan verbeteren tijdens spiraalgebruik (zie voor bijwerkingen, contra-indicaties en meer informatie de NHG-Standaard Anticonceptie).
  • oraal progestageenprogestageen: bijvoorbeeld lynestrenol 1 dd 10 mg, kan worden voorgeschreven bij acuut hevig bloedverlies.35 Het bloedverlies neemt meestal binnen 2 dagen sterk af. Bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn en spotting.36

 

Hevig menstrueel bloedverlies door myomen

Maak een keuze uit de volgende middelen (zie ook beleid bij Hevig menstrueel bloedverlies zonder [vermoeden van] een specifieke oorzaak):
  • NSAID’s;
  • tranexaminezuur;
  • combinatiepil;
  • hormoonspiraal: bij vrouwen bij wie een myoom wordt vermoed op grond van een vergrote uterus, of bij wie intramurale myomen zijn vastgesteld met transvaginale echoscopie, kan als de uterus niet fors vergroot is ook een hormoonspiraal geplaatst worden. Dit lijkt het bloedverlies even effectief te reduceren als bij vrouwen zonder myomen, maar leidt mogelijk wel tot een iets verhoogd risico op expulsie. De huisarts kan er ook voor kiezen deze vrouwen voor plaatsing van hormoonspiraal te verwijzen naar de gynaecoloog. Onduidelijk is of het hormoonspiraal ook effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus.37

 

Hevig menstrueel bloedverlies door een koperspiraal

Overweeg de volgende opties:
  • aanvullend NSAID of tranexaminezuur of een combinatie van beide middelen gedurende drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten (zie beleid bij Hevig menstrueel bloedverlies zonder [vermoeden van] een specifieke oorzaak);38
  • verwijdering van de spiraal, na bespreking van de behoefte aan anticonceptie.

 

Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) een specifieke oorzaak

Overweeg het voorschrijven van een combinatiepil om regelmaat in het bloedverlies brengen (zie beleid bij Hevig menstrueel bloedverlies zonder [vermoeden van]een specifieke oorzaak).

Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie

Overweeg de volgende opties:
  • Aanpassing van de medicatie.
  • Overweeg eventueel kortdurend (één maand) een oraal oestrogeen bij te geven bij onregelmatig bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (zoals een hormoonspiraal, implantatiestaafje).39 Deze anticonceptiemethoden geven veelal atrofie van het endometrium, afhankelijk van de endogene oestradiolproductie. Bij al deze methoden kan in het begin het bloedingspatroon wisselend en onvoorspelbaar zijn. Na enkele maanden neemt het bloedverlies vaak af en ontstaat amenorroe en soms spotting.
  • Overweeg wanneer onregelmatig bloedverlies optreedt bij vrouwen die langer dan drie maanden een combinatiepil gebruiken om deze te staken en over te gaan op een andere combinatiepil of een andere vorm van anticonceptie (zie de NHG-Standaard Anticonceptie). Indien dit niet leidt tot stoppen van het onregelmatige bloedverlies, overweeg dan nader onderzoek indien dit niet reeds heeft plaatsgevonden.

 

Acuut hevig bloedverlies

Behandel als volgt:
  • oraal progestageen, zoals lynestrenol 1 dd 10 mg, gedurende 5 tot 10 dagen; het bloedverlies neemt meestal binnen 2 dagen sterk af;
  • evalueer het effect hiervan vlak voor het einde van deze behandeling;
  • bespreek dan of de patiënt behoefte heeft aan verdere medicamenteuze behandeling;
  • als vervolg op de behandeling met oraal progestageen kan, zonder een onttrekkingsbloeding, aansluitend gestart worden met hormonale medicatie, zoals de combinatiepil; leg uit dat dan wel spotting kan optreden;40 ook kunnen de progestagenen langdurig gecontinueerd worden, maar bij gebruik langer dan (arbitrair) 1 maand neemt de kans op spotting toe;
  • waarschuw indien niet aansluitend met hormonale medicatie wordt gestart voor een (forse) onttrekkingsbloeding.

 

Eventueel kan bij acuut hevig bloedverlies tranexaminezuur (zie beleid bij Hevig menstrueel bloedverlies zonder [vermoeden van]een specifieke oorzaak) gegeven worden. Deze behandeling lijkt minder effectief dan therapie met progestagenen. De effectiviteit van de combinatie van progestagenen met tranexaminezuur is niet onderzocht.

Bij postmenopauzaal bloedverlies

  • Behandel (onderliggende) afwijkingen, zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie en cervixpoliep (zie de NHG-Standaarden De overgang en Het soa-consult) na uitsluiten van endometriumcarcinoom met transvaginale echoscopie.

 

Controles en verwijzing

Controles

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

  • Wacht bij adolescenten in de eerste vijf jaar na de menarche het natuurlijke beloop van de cyclus af. Als de klachten toenemen, bespreek dan opnieuw de mogelijkheden van medicamenteuze behandeling.
  • Evalueer bij medicamenteuze behandeling na drie tot zes maanden of desgewenst eerder in overleg met de patiënt. Overweeg de behandeling te staken om te zien of de klachten terugkomen.41
  • Adviseer de vrouw bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies opnieuw op het spreekuur te komen als het bloedverlies na drie maanden niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon. Maak dan een cervixuitstrijk en overweeg, als een soa niet geheel kan worden uitgesloten, materiaal af te nemen voor een chlamydiatest en overweeg een transvaginale echo te laten maken.
  • Adviseer de vrouw opnieuw op het spreekuur te komen als contactbloedingen aanhouden (zie Verwijzing).
  • Overweeg een transvaginale echo te laten maken indien de medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft of verwijs.

 

Bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

  • Voer een afwachtend beleid bij postmenopauzaal bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek.
  • Bloedverlies dat optreedt later dan een jaar na de eerste episode wordt als een nieuwe episode beschouwd. In dit geval moet dus opnieuw onderzoek worden uitgevoerd, alsof het om een nieuwe (eerste) episode gaat (cervixuitstrijk en transvaginale echoscopie).

 

Verwijzing

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase

In de volgende gevallen is consultatie van of verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen, zie ook [tabel 2]:
  • bij aanhoudende klachten van abnormaal vaginaal bloedverlies die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling;42 voorafgaand aan verwijzing voor hevig menstrueel bloedverlies zijn het gebruik van de menstruatiescorekaart en Hb-bepaling aan te bevelen;
  • als medicamenteuze behandeling niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij een ectropion;
  • bij echoscopische intracavitaire afwijkingen; bij hevig menstrueel bloedverlies is voor de operatieve behandeling van endometriumpoliepen geen onderbouwing, voor de submuceuze myomen beperkt.43
  • bij gebruik van tamoxifen;
  • bij aanhoudende contactbloedingen.

 

Bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking wordt de vrouw verwezen naar een hematoloog.

Bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze

In de volgende gevallen is consultatie van of verwijzing naar een gynaecoloog aangewezen:
  • bij een echoscopisch vastgestelde endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie;
  • bij gebruik van tamoxifen of bij onregelmatig postmenopauzaal bloedverlies tijdens hormoontherapie voor vasomotorische klachten, voor biopsie van het endometrium;
  • bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen een jaar recidiveert of persisteert ongeacht de echoscopische endometriumdikte, voor biopsie van het endometrium;44

 

Tabel 2Diagnostiek en behandeling in de tweede lijn bij hevig menstrueel bloedverlies
Aanvullende diagnostiek
transvaginale (watercontrast)echoscopiehysteroscopie
Type afwijking chirurgische behandeling
essentieel hevig bloedverlies
  • endometriumablatie
  • laparoscopische hysterectomie
myomen
  • hysteroscopische verwijdering van myomen (tot 4 cm doorsnede)
  • laparoscopische of laparotomische verwijdering van myomen
  • embolisatie van de arteria uterina (bij afwezigheid zwangerschapswens)
  • hysterectomie
intracavitaire afwijkingen
  • endometriumpoliepen
  • submuceuze myomen
hysteroscopische verwijdering staat ter discussiehysteroscopische verwijdering
adenomyosehysterectomie

Totstandkoming

Nadat werd besloten de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies te herzien, startte in januari 2013 een werkgroep Vaginaal bloedverlies. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt.
De werkgroep bestond uit de volgende leden: L.J. Meijer, huisarts te Amersfoort, coördinator Julius Huisartsen Netwerk, docent Huisartsenopleiding Ontwikkelen discipline overstijgend onderwijs; A.C.A. Bruinsma, huisarts te Beverwijk; A.S. Pameijer, huisarts te Rotterdam; dr. W.J.K. Hehenkamp, als gynaecoloog verbonden aan het VUmc te Amsterdam; dr. C.A.H. Janssen, als gynaecoloog verbonden aan het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda. C.J.H. de Vries, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep; dr. W. Opstelten was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie. E. Oosterberg, huisarts, was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.
In december 2013 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden achttien commentaarformulieren retour ontvangen. Daarnaast werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: dr. J.H. Dekker, huisarts te Groningen en hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG; M.J. van den Brink, aiotho Faculteit Medische Wetenschappen UMCG; dr. J.P. de Bruijn, voorzitter en leden van de Activiteit Kwaliteitsdocumenten namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG); M. Bosch, voorzitter namens de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN); de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR); M.L.H.A. van Oppenraay, apotheker en redacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas namens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ); prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Radboudumc te Nijmegen; P.M. Leusink, namens de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (SeksHAG), huisarts en seksuoloog NVVS; dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie namens Nefarma; K. de Leest, M. le Comte, S.F. Harkes-Idzinga, A.P. Hielema, dr. T. Schalekamp, allen apotheker en M. Nijenhuis, wetenschappelijk medewerker namens KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; J.G.W. Lensink, directeur Zorg namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); dr. M. Nelissen, senior apotheker namens Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; M. Favié, voorzitter namens Bogin; dr. N. Delvaux, huisarts namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen.
Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. G.M.H. Kramer en R. Hinloopen hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. Op 2 april 2014 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
Samenwerking: de standaard sluit aan bij de NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies, waarin voor de medicamenteuze behandeling van hevig menstrueel bloedverlies wordt verwezen naar deze standaard. In de werkgroep hadden twee gynaecologen zitting, dr. W.J.K. Hehenkamp en dr. C.A.H. Janssen, die beiden ook deelnamen aan de werkgroep NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies.
Patiëntenparticipatie: er is overleg geweest met de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) over ervaren knelpunten van patiënten met abnormaal vaginaal bloedverlies. De patiëntenvereniging heeft ook commentaar geleverd op de conceptversie van de standaard.
De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Ook zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD003449.
  • 3.ACOG. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 2013;122:176-85.
  • 4.Anonymus. Tranexamic acid and thrombosis. Prescrire Int 2013;22:182-3.
  • 5.Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. The international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions. Vol 6.Amsterdam: Elsevier BV, 2006.
  • 6.Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, Van Leeuwen FE. Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer. Comprehensive Cancer Centres’ ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following Tamoxifen. Lancet 2000;356:881-7.
  • 7.Berntorp E, Follrud C, Lethagen S. No increased risk of venous thrombosis in women taking tranexamic acid. Thromb Haemost 2001;86:714-5.
  • 8.Bij de Vaate AJM, Brolmann HAM, Van der Voet LF, Van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JAF. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:93-9.
  • 9.CBG. Tranexaminezuur. http://www.cbg-meb.nl/cbg/nl, geraadpleegd februari 2014.
  • 10.Champaneria R, Abedin P, Daniels J, Balogun M, Khan KS. Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1374-84.
  • 11.Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Ricci E, Crosignani PG. Oral contraceptive use and benign gynecologic conditions. A review. Contraception 1998;57:11-8.
  • 12.Christin-Maitre S, Serfaty D, Chabbert-Buffet N, Ochsenbein E, Chassard D, Thomas JL. Comparison of a 24-day and a 21-day pill regimen for the novel combined oral contraceptive, nomegestrol acetate and 17beta-estradiol (NOMAC/E2): a double-blind, randomized study. Hum Reprod 2011;26:1338-47.
  • 13.CKS. Guideline Menorrhagia (2012). http://cks.nice.org.uk/menorrhagia, geraadpleegd juni 2013.
  • 14.Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG 2002;109:313-21.
  • 15.Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohysterography in premenopausal women with and without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999;94:516-20.
  • 16.Critchley HO, Abberton KM, Taylor NH, Healy DL, Rogers PA. Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:428-34.
  • 17.Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381:805-16.
  • 18.Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19.
  • 19.Dijkwel GA, Van Huisseling JCM. Twee postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies door niet-gynaecologische maligniteiten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2649-52.
  • 20.Duckitt K, Collins S. Menorrhagia. Clinical Evidence 2012;01:805.
  • 21.Edlund M, Blomback M, Von Schoultz, B, Andersson O. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-8.
  • 22.Emanuel MH, Verdel MJC, Wamsteker K. An audit of true prevalence of intrauterine pathology: the hysteroscopic findings, controled for patientselection in 1202 patients with abnormal uterine bleeding. Gynaecol Endosc 1995;4:237-41.
  • 23.Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8.
  • 24.Epstein E, Jamei B, Lindqvist PG. High risk of cervical pathology among women with postmenopausal bleeding and endometrium
  • 25.Essed GGM, Nieuwenhuijzen Kruseman-Smit NJM. Fysische diagnostiek - het vaginaal toucher. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2115-20.
  • 26.Fraser IS, Critchley HOD, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011a;29:383-90.
  • 27.Fraser IS, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Serrani M, Jensen J. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind, placebo-controlled trials of oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011b;16:258-69.
  • 28.Gannon MJ, Day P, Hammadieh N, Johnson N. A new method for measuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1029-33.
  • 29.Gelmon K. One step forward or one step back with tamoxifen? Lancet 2000;356:868-9.
  • 30.Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1994;171:178-83.
  • 31.Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:133-6.
  • 32.Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006034.
  • 33.Grossman MP, Nakajima ST. Menstrual cycle bleeding patterns in cigarette smokers. Contraception 2006;73:562-5.
  • 34.Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:401-8.
  • 35.Gupta J, Kai J, Middleton L, Pattison H, Gray R, Daniels J. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013;368:128-37.
  • 36.Hallberg L, Nilsson L. Constancy of individual menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 1964;43:352-9.
  • 37.Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss - a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51.
  • 38.Haynes PJ, Anderson ABM, Turnbull AC. Patterns of menstrual blood loss in menorrhagia. Res Clin Forums 1979;1:73-8.
  • 39.Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy - results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008;246:823-32.
  • 40.Hein K. The first pelvic examination and common gynecological problems in adolescent girls. Women Health 1984;9:47-63.
  • 41.Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001895.
  • 42.Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6.
  • 43.Hoekstra EH, Kranenborg R. Rituelen in religieus Nederland. Gebruiken van joden, christenen, moslims, hindoes en boeddhisten in belangrijke levensfasen. Baarn: Ten Have, 2001.
  • 44.Hunter JA, Blyth TH. A risk-benefit assessment of intra-articular corticosteroids in rheumatic disorders. Drug Saf 1999;21:353-65.
  • 45.Hurskainen R, Aalto AM, Teperi J, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, et al. Psychosocial and other characteristics of women complaining of menorrhagia, with and without actual increased menstrual blood loss. BJOG 2001;108:281-5.
  • 46.Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A, et al. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5.
  • 47.Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82.
  • 48.Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia-a search for epidemiological risk markers. Maturitas 1997;28:19-25.
  • 49.Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Reconsidering menorrhagia in gynecological practice. Is a 30-year-old definition still valid? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78:69-72.
  • 50.Johnson CA. Making sense of dysfunctional uterine bleeding. Am Fam Physician 1991;44:149-57.
  • 51.Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485-9.
  • 52.Kaunitz AM. Progestin-releasing intrauterine systems and leiomyoma. Contraception 2007;75:S130-S133.
  • 53.Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ 2012;344:e3054.
  • 54.KNMP. Informatorium Medicamentorum. http://www.knmp.nl/downloads/producten-diensten/farmacotherapie/informatorium-medicamentorum/im-update-2013.
  • 55.Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Batrinos M. Menstrual disturbances in thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:641-4.
  • 56.Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, Paunkovic N, et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:655-9.
  • 57.Krettek JE, Arkin SI, Chaisilwattana P, Monif GR. Chlamydia trachomatis in patients who used oral contraceptives and had intermenstrual spotting. Obstet Gynecol 1993;81:728-31.
  • 58.Lareb. Triamcinoloninjecties en postmenopauzaal bloedverlies 2013. http://www.lareb.nl/getdoc/9462d615-ddac-46e8-8e93-d747d04c80e4/Home.aspx.
  • 59.Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD001501.
  • 60.Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD000400.
  • 61.Lieng M, Istre O, Sandvik L, Engh V, Qvigstad E. Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:351-7.
  • 62.Loffer FD. Three-year comparison of thermal balloon and rollerball ablation in treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:48-54.
  • 63.Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:865-75.
  • 64.Magalhães J, Aldrighi JM, De Lima GR. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception 2007;75:193-8.
  • 65.Mäkäräinen L, Ylikorkala O. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effect of ibuprofen. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:974-8.
  • 66.Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997;90:967-73.
  • 67.Matytsina LA, Zoloto EV, Sinenko LV, Greydanus DE. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents: concepts of pathophysiology and management. Prim Care 2006;33:503-15.
  • 68.Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL. http://www.nivel.nl/NZR/symptomen-en-aandoeningen, geraadpleegd april 2014.
  • 69.Nilsson L, Rybo G. Treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1971;110:713-20.
  • 70.Nivel. Zorgregistraties eerste lijn. http://www.nivel.nl/NZR/zorgregistraties-eerstelijn.
  • 71.NVOG. Richtlijn Diagnostiek bij abnormaal bloedverlies in de postmenopauze (2003). http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62&fSelectedParent=75, geraadpleegd augustus 2013.
  • 72.NVOG. Richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (2013). http://nvog-documenten.nl/uploaded/docs/Richtlijn%20Hevig%20Menstrueel%20Bloedverlies%20ws%202013.pdf, geraadpleegd augustus 2013.
  • 73.O’Flynn N. Menstrual symptoms: the importance of social factors in women’s experiences. Br J Gen Pract 2006;56:950-7.
  • 74.Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005.
  • 75.Oncoline. Endometriumcarcinoom (2011). http://www.oncoline.nl/endometriumcarcinoom, geraadpleegd oktober 2013.
  • 76.Oncoline. Mammacarcinoom (2012). http://www.oncoline.nl/mammacarcinoom, geraadpleegd oktober 2013.
  • 77.Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, Kaplan M, Karcaaltincaba M, Haberal A, et al. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril 2011;95:497-502.
  • 78.Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother 2011;12:503-16.
  • 79.Pharos. Focal point Meisjesbesnijdenis. http://www.meisjesbesnijdenis.nl, geraadpleegd 2007.
  • 80.Polena V, Mergui JL, Perrot N, Poncelet C, Barranger E, Uzan S. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;130:232-7.
  • 81.Pron G, Cohen M, Soucie J, Garvin G, Vanderburgh L, Bell S. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 1. Baseline patient characteristics, fibroid burden, and impact on life. Fertil Steril 2003;79:112-9.
  • 82.Rees MC, Anderson AB, Demers LM, Turnbull AC. Prostaglandins in menstrual fluid in menorrhagia and dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:673-80.
  • 83.Richters A. Etnische pluriformiteit en kwaliteit van zorg op twee grootstedelijke poliklinieken gynaecologie/verloskunde. Onderzoeksverslag. Leiden: LUMC, 2003.
  • 84.Rosenberg MJ, Waugh MS, Stevens CM. Smoking and cycle control among oral contraceptive users. Am J Obstet Gynecol 1996;174:628-32.
  • 85.Rybo G. Menstrual blood loss in relation to parity and menstrual pattern. Acta Obstet Gynecol Scand 1966a;45:Suppl 7:25-45.
  • 86.Rybo G. Plasminogen activators in the endometrium. II. Clinical aspects. Variation in the concentration of plasminogen activators during the menstrual cycle and its relation to menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 1966b;45:429-50.
  • 87.Rybo G, Hallberg L. Influence of heredity and environment on normal menstrual blood loss. A study of twins. Acta Obstet Gynecol Scand 1966c;45:389-410.
  • 88.Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mol BW. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD008994.
  • 89.Santer M, Warner P, Wyke S. A Scottish postal survey suggested that the prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the epidemiology of reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol 2005;58:1206-10.
  • 90.Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111:734-40.
  • 91.Shapley M, Jordan K, Croft PR. An epidemiological survey of symptoms of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004;54:359-63.
  • 92.Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:434-42.
  • 93.Soguktas S, Cogendez E, Kayatas SE, Asoglu MR, Selcuk S, Ertekin A. Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;161:66-70.
  • 94.Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD001124.
  • 95.Soysal S, Soysal ME. The efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine device in selected cases of myoma-related menorrhagia: a prospective controlled trial. Gynecol Obstet Fertil 2005;59:29-35.
  • 96.Speroff L, Fritz MA. Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. Baltimore (MD): Lippinicott Williams & Wilkins, 2005.
  • 97.Sundström A, Seaman H, Kieler H, Alfredsson L. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia: a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009;116:91-7.
  • 98.Timmermans A, Van Doorn LC, Opmeer BC, Kroeks MVAM, Duk MJ, Bouwmeester AM, et al. Follow-up of women after a first episode of postmenopausal bleeding and endometrial thickness greater than 4 millimeters. Obstet Gynecol 2008;111:137-43.
  • 99.Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:160-7.
  • 100.Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil 1967;12:77-126.
  • 101.Van Bergen JEAM, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJPA, Broer J, Coenen AJJ. Chlamydia trachomatis-infecties in 4 regio’s in Nederland: resultaten van een bevolkingsonderzoek via de GGD en implicaties voor screening. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2167-74.
  • 102.Van der Kooij SM, Bipat S, Hehenkamp WJK, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and meta analysis. Am J Obstet Gynecol 2011;205:317-8.
  • 103.Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, de Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317:1292-6.
  • 104.Van Doorn HC, Timmermans A, Opmeer BC, Kruitwagen RFMP, Dijkhuizen FPHL, Kooi GS, et al. What is the recurrence rate of postmenopausal bleeding in women who have a thin endometrium during a first episode of postmenopausal bleeding? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:89-93.
  • 105.Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Haspels AA, Sixma JJ. Measured menstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1261-3.
  • 106.Van Eijkeren MA, Christiaens GC, Geuze JJ, Haspels AA, Sixma JJ. Morphology of menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Lab Invest 1991;64:284-94.
  • 107.Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgo O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7.
  • 108.Vink CW, Labots-Vogelesang SM, Lagro-Janssen AL. Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1886-90.
  • 109.Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years’ outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:519-11.
  • 110.Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GD. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1224-9.
  • 111.Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, Harlow SD, Steege JF, Hill MC, et al. Self-reported heavy bleeding associated with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2003;101:431-7.
  • 112.Wise LA, Palmer JR, Stewart EA, Rosenberg L. Age-specific incidence rates for self-reported uterine leiomyomata in the Black Women’s Health Study. Obstet Gynecol 2005;105:563-8.
  • 113.Yang JH, Chen MJ, Chen CD, Chen CL, Ho HN, Yang YS. Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril 2011;95:1769-72.
  • 114.Ylikorkala O, Pekonen F. Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol 1986;68:10-2.
  • 115.Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest 2011;71:281-4.

Reacties (2)

A redactie (niet gecontroleerd) 2 oktober 2014

Van Bergen signaleert een mogelijke inconsistentie tussen de adviezen in de NHG-Standaarden Vaginaal Bloedverlies en Het soa-consult. Bij de standaard Vaginaal bloedverlies is de ingangsklacht abnormaal vaginaal bloedverlies en niet de angst voor of het vermoeden van een soa of fluorklachten. De standaard benoemt nadrukkelijk het verhoogde risico op chlamydia bij intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen. Het advies is een risicoschatting op soa te doen en afhankelijk daarvan te testen op chlamydia. Er zijn immers zeker situaties denkbaar waarbij het risico op soa (vrijwel) uitgesloten is, zoals intermenstrueel bloedverlies bij afwezigheid van seksuele contacten. Bij patiënten met intermenstrueel bloedverlies uit hoog-risico groepen zal –conform de standaard Het soa-consult- onderzoek naar de big five overwogen moeten worden, evenals bij patiënten met een aangetoonde chlamydia-infectie.
Om verwarring te voorkomen zal de werkgroep de tekst in de webversie van de standaard op dit punt verduidelijken.

De werkgroep Vaginaal bloedverlies

J.E.A.M. van Bergen (niet gecontroleerd) 7 augustus 2014

Met interesse las ik de herziening van de standaard Vaginaal bloedverlies.

Opmerkelijk vind ik dat deze standaard adviseert bij post-coitaal en intermenstrueel bloedverlies een chlamydiatest te verrichten indien er een risico op soa is. Hiervoor wordt - onterecht - verwezen naar de NHG standaard Het soaconsult ( herzien 2013).
De herziene NHG standaard Het soaconsult (2013) baseert diagnostisch handelen echter op een risicoschatting. Infecties met Chlamydia trachomatis komen het meest voor in Nederland, en zijn breed verspreid met name onder jongeren. De soa-standaard adviseert dan ook een chlamydiatest indien geen sprake is van additioneel risico. Onder hoog-risicogroepen komen ook andere soa vaker voor en is het advies om testen op de big-5 te overwegen: chlamydia, gonorroe, hiv, syfilis en hepatitis. Bij een patiente uit een risicogroep met post-coitaal of intermenstrueel bloedverlies is naast een chlamydia test dus ook een gonorroetest aangewezen om aan te tonen of uit te sluiten of er sprake is van een chlamydia en/of gonorrhoeische cervicitis of endometritis/PID.
Dit lijkt dus een omissie in deze herziening van de standaard Vaginaal bloedverlies.
Welke test bij welk risicoprofiel is af te lezen in de beslisboom die door de Huisartsadviesgroep Seksuele Gezondheid (seksHAG) is uitgebracht bij het verschijnen van de herziene NHG soa-standaard. Zie: https://sekshag.nhg.org/sites/default/files/content/sekshag/uploads/bes…

Jan van Bergen, huisarts

Verder lezen