Spataderen

Op het spreekuur komen geregeld patiënten met klachten over (mogelijke) spataderen aan de benen. Zij vinden de afwijkingen aan de benen lelijk of schrijven klachten van de benen aan spataderen toe. Er is vaak geen medische reden om spataderen te behandelen maar de patiënt verwacht dat wel. De huisarts bevindt zich dan in een lastig parket, zijn behandelingsmogelijkheden zijn beperkt. Als er wordt gekozen voor behandeling zijn er verschillende mogelijkheden: steunkousen, verwijzing naar een dermatoloog of chirurg voor sclerosering of een andere behandeling.

Varices ontstaan door verwijding van een vene door zwakte van de vaatwand. Dit leidt tot uiteenwijken van de kleppen. Ook omgekeerd kan klepschade leiden tot een verhoogde veneuze druk en verwijding van de vene. Het gevolg is stase, reflux en een verminderd effectief afvoeren van veneus bloed. Deze verstoring van de fysiologische bloedstroom kan uiteindelijk leiden tot chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Hierbij lekken bloedbestanddelen uit de capillairen van (vooral) het onderbeen naar de omliggende weefsels met als gevolg pitting oedeem en huidafwijkingen.Varices kunnen klachten geven zoals pijn, jeuk en een branderig, loom, zwaar gevoel. Sommige varicespatiënten hebben veel klachten, terwijl anderen geen klachten ervaren. Het is daarnaast bekend dat de meeste beenklachten bij patiënten met varices niet door deze varices worden veroorzaakt.

Onbehandeld hebben varices de neiging om progressief te zijn. Op individueel niveau blijkt het beloop echter onvoorspelbaar. Effectiviteit van steunkousen is in allerlei onderzoek niet aangetoond. Uit een meta-analyse met onderzoeken van matige kwaliteit blijkt dat therapeutische elastische kousen van klasse I (druk van 10 tot 15 mmHg) effectief zijn bij milde CVI. De klachten en symptomen verbeteren significant. Kousen met lagere druk zijn niet effectief, en een hogere druk heeft zeer waarschijnlijk geen toegevoegde waarde. Om aan te sluiten bij de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van varices adviseert de NHG-Standaard Varices te starten met een klasse-II-kous. Er is onvoldoende bewijs dat medicamenteuze behandeling effectief is bij CVI.

Bij intensievere behandelingen is er geen duidelijke voorkeur voor sclerocompressietherapie of chirurgie. Sclerocompressietherapie geeft betere resultaten op de korte termijn, heeft lagere kosten en minder ernstige complicaties. Chirurgie geeft betere resultaten op de lange termijn. Nieuwe behandelingsmogelijkheden zoals radiofrequente ablatie, endoveneuze laserbehandeling en schuimsclerose lijken even effectief als chirurgie (strippen), met mogelijk minder bijwerkingen. Goed opgezet vergelijkend onderzoek met een voldoende langdurige follow-up ontbreekt echter. De risico’s op het krijgen van diepe veneuze trombose en eventueel embolieën zijn bij schuimsclerose mogelijk groter.

Breng de klachten van de patiënt in kaart. Waarvan heeft hij precies last? Ga na of varices deze klachten voldoende verklaren. Ga ook de hulpvraag van de patiënt goed na. Heeft de patiënt klachten waarvan hij denkt dat deze door varices worden veroorzaakt? Is hij bang voor progressie? Heeft hij vooral cosmetische bezwaren? Vraagt hij expliciet om verwijzing? Kijk bij het lichamelijk onderzoek naar de plaats en omvang van de varices en kijk of er tekenen van CVI zijn. Gezwollen benen of huidafwijkingen zoals roodheid, eczeem, pigmentatie, atrophie blanche of corona phlebectatica paraplantaris duiden op CVI.

Varices zijn onschuldig en alleen bij hinderlijke klachten, cosmetische bezwaren of CVI is behandeling aangewezen. Een afwachtend beleid met een therapeutische elastische kous is de behandeling van eerste keuze. De varices kunnen in de loop van de tijd erger worden.

Geef het advies om de spierpomp te activeren (wandelen, fietsen of zwemmen), dit vermindert mogelijk de klachten. Wijs op de nadelige invloed van langdurig staan. Leg uit dat er geen bewijs is dat gewichtsreductie, bevordering van de stoelgang of stoppen met roken het natuurlijk beloop beïnvloeden.

Bespreek de optie van steunkousen en start met een klasse-II-kous. Steunkousen kunnen de klachten verminderen, maar voorkomen het ontstaan van varices waarschijnlijk niet. Er wordt aangenomen (maar het is niet aangetoond) dat steunkousen de progressie van varices kunnen vertragen.

Bespreek de voor- en nadelen van invasieve behandeling als de patiënt zo’n behandeling wenst. Sclerocompressietherapie, chirurgie en de nieuwere therapeutische technieken zijn even effectief, maar er zijn duidelijke verschillen in de belasting voor de patiënt en de mogelijke complicaties.