Praktijk

Vulvapathologie

Gepubliceerd
1 juni 2017

De kern

  • Vulvapathologie komt vaker voor dan men denkt; vrouwen zwijgen vaak over de klachten als er niet gericht naar gevraagd wordt.
  • Patiënten met mucosale lichen planus of een premaligne vulvaire afwijking moeten altijd verwezen worden.
  • Vulvaire jeuk wordt niet altijd veroorzaakt door een schimmelinfectie.
  • Het onderzoek moet gericht zijn op afwijkingen van de huid en de anatomie (architectuur) van de vulva.
  • Betrek de vrouw bij het onderzoek door een handspiegel te gebruiken.

Inleiding

Vulvaire aandoeningen kunnen leiden tot jeuk, pijn, branderigheid en dyspareunie, en hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven en de seksualiteit.12 Vanwege de lokalisatie vinden vrouwen het niet gemakkelijk om met de klachten naar buiten te komen; het duurt doorgaans lang voordat ze de huisarts bezoeken. Vervolgens blijkt het ook nog lastig te zijn om de juiste diagnose te stellen.
In deze nascholing bespreken we zes prevalente of gezien de morbiditeit belangrijke vulvovaginale aandoeningen. Aan de orde komen de diagnostiek, de behandeling en de indicaties voor verwijzing naar een dermatoloog of gynaecoloog.

Vulvovaginale candidiasis

Bijna alle vrouwen die met jeukklachten een vulvapoli bezoeken, zijn eerder behandeld voor een veronderstelde candida-infectie! Het is belangrijk te onthouden dat alleen vrouwen in de vruchtbare leeftijd vaginale candidiasis kunnen hebben. In de vulva kunnen candida-infecties wel optreden vóór de puberteit en na de menopauze, bijvoorbeeld bij vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde afweer.3
Bij jonge vrouwen komen vaak recidiverende (vulvo)vaginale candida-infecties voor; deze kunnen leiden tot vulvodynie. Wat de beste aanpak is, is nog niet overtuigend bewezen. In de praktijk lijkt 150 mg fluconazol per os, tweewekelijks gedurende drie maanden, effectief. Lokale antimycotica zijn ook effectief, maar kunnen vooral bij vrouwen met een atopische aanleg irritatie van de huid veroorzaken.4

Lichen sclerosus

De aandoening die het vaakst op vulvapoli’s wordt gezien, is lichen sclerosus. Dit is een chronische inflammatoire niet-infectieuze dermatose die voorkomt bij 1 tot 2% van de bevolking, bij vrouwen vijf tot tien maal zo vaak als bij mannen.567 Lichen sclerosus wordt beschouwd als een auto-immuunziekte en kan op iedere leeftijd voorkomen, met een piek postmenopauzaal. Lichen sclerosus op de kinderleeftijd zal bij 30 tot 70% van de patiënten rond de puberteit in remissie gaan. De klachten bestaan voornamelijk uit jeuk en daarnaast soms uit branderigheid, pijn en oppervlakkige dyspareunie. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, dat bestaat uit veranderingen in de anatomie en de huid van de vulva en/of het perineum en de perianale regio. De vagina is nooit aangedaan.
De veranderingen kunnen worden herkend door, samen met de patiënte die met een spiegel meekijkt, te kijken naar de grootte van de labia minora en de zichtbaarheid van de clitoris. De labia minora kunnen gedeeltelijk of geheel ‘verstrijken’ en dus kleiner worden. Dit kan leiden tot fusie van het preputium van de clitoris, waardoor deze niet of nauwelijks meer zichtbaar is. De clitoris zelf is nooit aangedaan, maar kan wel moeilijker te stimuleren zijn door de verkleving van het bovenliggende preputium. Door de anatomische veranderingen kan de introïtus vernauwd zijn en dat kan leiden tot oppervlakkige dyspareunie, meestal door inscheuren van de huid bij het perineum. Dyspareunie kan echter ook zonder vernauwing van de introïtus ontstaan, bij actieve lichen sclerosus die veel klachten geeft. De huid van vulva, perineum en/of de perianale regio is porseleinwit verkleurd en kan zowel atrofisch als hyperkeratotisch zijn [figuur 1]. Daarnaast kunnen roodheid, fissuren, ecchymosen en wondjes aanwezig zijn. Soms zijn de veranderingen minimaal; ook de anatomie kan geheel normaal zijn.

Lichen planus

Er bestaan twee belangrijke vormen van lichen planus in het vulvaire gebied.10 Op de labia majora en in de pubisstreek ziet men de klassieke cutane vorm met jeukende, vlakke, livide papels op een gekeratiniseerde huid. In het vestibulum en in de vagina kan een mucosale vorm van lichen planus voorkomen, waarbij pijn op de voorgrond staat. In het anogenitale gebied komt mucosale lichen planus vaker voor dan cutane lichen planus; er zijn meer en ernstigere klachten en de aandoening is moeilijker te behandelen.
Op het slijmvlies is een felrood erytheem te zien met vaak meer of minder talrijke Wickham-striae die een netwerk vormen van witte lijntjes. Net zoals bij lichen sclerosus kunnen de labia minora verstrijken en kan het preputium van de clitoris fuseren [figuur 2]. Wanneer naast het genitale slijmvlies ook het mondslijmvlies is aangedaan, spreekt men van het ‘vulvovaginaal-gingivaal syndroom’. Bij lichen planus kunnen verschillende vormen naast elkaar voorkomen, dus kunnen ook de huid, het behaarde hoofd en de nagels aangedaan zijn. Daarom moet men de patiënt van top tot teen onderzoeken.

Vulvair eczeem

Eczeem is per definitie een polymorfe eruptie die wordt gekenmerkt door het naast elkaar voorkomen van roodheid, schilfering, papels, blaasjes, ‘natten’, korstvorming en lichenificatie.10

Atopisch eczeem

Atopisch of constitutioneel eczeem is een autosomaal erfelijke aandoening, onderdeel van het atopisch syndroom, met een sterk wisselende ernst. Dit eczeem komt voor bij 15 tot 20% van de kinderen en verdwijnt bij zo’n 80% voor de puberteit. Als een vrouwelijke patiënt met een atopische constitutie met klachten komt van jeuk en irritatie, en u ziet bij inspectie erytheem met of zonder schilfering anogenitaal en vaak ook in de bilplooi, dan kan dit wijzen op vulvair atopisch eczeem.
De behandeling is allereerst dagelijks insmeren met emollientia. Bij actief eczeem kan daarnaast een matig sterkwerkend corticosteroïd worden gebruikt zoals triamcinolonacetonide 0,1%, om te beginnen dagelijks en na enkele weken intermitterend (bijvoorbeeld vier dagen per week).

Contacteczeem

Contacteczeem is het gevolg van contact met irriterende (ortho-ergische) of allergene stoffen. Ortho-ergisch contacteczeem door huidbeschadiging komt veruit het meest voor. Oorzaken zijn onder andere overmatig zeepgebruik, veelvuldig watercontact, chronisch contact met urine bij incontinentie en gebruik van inlegkruisjes.1112 De behandeling bestaat uit lokale applicatie van emollientia en eventueel een matig sterkwerkend corticosteroïd, zoals bij constitutioneel eczeem.
Bij vermoeden van een contactallergie kan de patiënt worden verwezen naar de dermatoloog voor een epicutane allergietest.13

Lichen simplex

Lichen simplex is de meestvoorkomende vorm van vulvair eczeem. Jeuk geeft aanleiding tot krabben en wrijven, waardoor eczeem ontstaat en de jeuk verergert. Zo ontstaat een vicieuze jeuk-krabcyclus. Er vormt zich een matig tot scherp begrensde gelichenificeerde plaque die lichte schilfering kan vertonen; meestal zijn er ook excoriaties door het krabben [figuur 3].4 Patiënten met lichen simplex zijn vaak atopisch en de aandoening is stressgevoelig.

VIN en HSIL

Intra-epitheliale afwijkingen in de vulva, zoals vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) en high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), kunnen jeuk of pijn veroorzaken, maar soms is er alleen maar een witte, rode of bruine plek die niet veel klachten geeft.14 Vaak ziet men scherp begrensde, wittige hyperkeratotische plaques, soms rode erosieve afwijkingen. Soms ook ziet men in de hele anogenitale regio wat men vroeger ‘bowenoïde papulose’ noemde: bruine, gladde papels en plaques [figuur 4].

Vulvodynie (vulvaire pijn)

Pijn aan de vulva kan veel verschillende oorzaken hebben naast infecties en dermatosen. Soms is er sprake van vulvaire pijn zonder dat er duidelijke afwijkingen zichtbaar zijn; men onderscheidt twee vormen.1819
De diagnose localized provoked vulvodynia wordt meestal gesteld bij jonge vrouwen met oppervlakkige dyspareunie. De klachten ontstaan door een overactieve bekkenbodem, die soms ook leidt tot obstipatie en blaasklachten. De behandeling is gericht op ontspannen van de bekkenbodem en desensitiseren van de overgevoelige introïtus. Afhankelijk van de anamnese wordt de behandeling gestart bij de bekkenfysiotherapeut of bij de seksuoloog.
De diagnose generalized spontaneous vulvodynia komt vooral voor bij oudere vrouwen met klachten over een pijnlijke, brandende vulva. De klachten treden op tijdens zitten, maar kunnen ook continu aanwezig zijn. Bij onderzoek zijn er geen afwijkingen. Deze vorm wordt beschouwd als neuropathische pijn, vergelijkbaar met aangezichtspijn, postherpetische neuralgie of glossodynie. De behandeling bestaat uit uitleg over de diagnose en een middel tegen neuropathische pijn, zoals amitriptyline (1 dd 10 tot 50 mg ante noctem) of pregabaline (2 dd 75 mg).
Tabel1Belangrijkste kenmerken van vulvaire aandoeningen
DiagnoseJeukPijnArchitecturale veranderingenFluorLeeftijd/omstandigheidPremaligne
Candida vaginaal++++fertiele leeftijd
Candida vulvair++++diabetes
Lichen sclerosus+++++++_alle+
Mucosale lichen planus++++++50 tot 60 jaar+
Lichen simplex++++alle
Vulvair eczeem++++alle
VIN-HSIL++30 tot 40 jaar+
dVIN++++> 65 jaar+++
Vulvodynie provoked++++20 tot 30 jaar
Vulvodynie unprovoked+++> 65 jaar

Beschouwing

De huisarts speelt een belangrijke rol in het tijdig boven tafel krijgen van vulvaire klachten en vulvapathologie. Helaas komen op iedere vulvapoli patiënten die veel te lang met de klachten zijn blijven lopen doordat ze er zelf over zwegen, door doctor’s delay of door een combinatie van beide.
Wanneer er duidelijk sprake is van lichen sclerosus kan de huisarts een behandeling starten volgens de NHG-Standaard Lichen sclerosus en de multidisciplinaire richtlijn.56 Bij onvoldoende resultaat van de behandeling, twijfel aan de diagnose of behoefte aan meer informatie is een verwijzing op zijn plaats. Vervolgcontroles kunnen dan, afhankelijk van het interessegebied van de huisarts, weer plaatsvinden in de huisartsenpraktijk. Mucosale lichen planus is zo lastig te behandelen dat verwijzing altijd noodzakelijk is. Ook bij hardnekkig eczeem en bij een vermoeden van contacteczeem is verwijzing op zijn plaats, evenals bij premaligne vulvaire afwijkingen en vulvodynie.
Bij de behandeling van zowel lichen sclerosus als lichen planus en eczeem wordt altijd een emolliens voorgeschreven, eenmaal per dag of vaker aan te brengen. Daarnaast hebben lokale corticosteroïden een belangrijke functie. Matig sterke en sterke lokale corticosteroïden mogen nooit vaker dan eenmaal daags worden aangebracht, omdat bij een hogere frequentie het effect niet toeneemt en het risico op bijwerkingen wél.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen