Inleiding
De belangrijkste complicatie van atriumfibrilleren is het optreden van een TIA of CVA. Cumarinederivaten en trombocytenaggregatieremmers helpen dit te voorkomen. Bij een sterk verhoogd risico worden cumarinederivaten geadviseerd, omdat deze effectiever zijn. Ze hebben echter belangrijke nadelen, zoals het verhoogde risico op bloedingen en de noodzaak van regelmatige INR-controle. Bij gebruik van de directe trombineremmer dabigatran is INR-controle niet noodzakelijk. We beschrijven hier een onderzoek waarin werd nagegaan of dabigatran even effectief is als cumarinederivaten bij de preventie van trombo-embolische complicaties.
Onderzoek
Design Een gerandomiseerd onderzoek in 3 onderzoeksgroepen onder 18.113 patiënten met atriumfibrilleren, allen ouder dan 65 jaar. De patiënten waren afkomstig uit klinische centra in 44 landen en hadden behalve atriumfibrilleren minstens één bijkomende risicofactor die het risico op een CVA verhoogde: een eerder CVA of TIA, hartfalen, leeftijd van 75 jaar of ouder, of – bij een leeftijd van 65 tot 75 jaar – diabetes mellitus, hypertensie of coronaire hartziekte. De mediane follow-up bedroeg 2,0 jaar. Interventies Patiënten kregen een vaste dosis dabigatran, geblindeerd tweemaal daags 110 mg of 150 mg, of ongeblindeerd warfarine met een INR-streefwaarde tussen de 2,0 en de 3,0. De INR werd ten minste maandelijkse gecontroleerd. Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat voor effectiviteit was beroerte of systemische embolie en, voor de veiligheid, het optreden van een grote bloeding. De onderzoekers bepaalden het primaire netto klinische effect door het optreden van beroerte, systemische embolie, longembolie, hartinfarct, sterfte of grote bloeding. Twee onafhankelijke onderzoekers beoordeelden zonder kennis van de onderzoeksgroep of er sprake was van een van de uitkomstmaten. Analyses De onderzoekers stelden eerst vast of dabigatran niet slechter was dan warfarine. Indien inderdaad sprake was van zogenaamde non-inferiority toetsten ze of dabigatran ook beter was dan warfarine (superiority). Alle analyses waren gebaseerd op het intention-to-treat-principe. Resultaten Van alle patiënten had 99,9% een complete follow-up. In de warfarinegroep kreeg jaarlijks 1,69% een beroerte of systemische embolie, 1,53% in de groep met 110 mg dabigatran en 1,11% in de groep met 150 mg dabigatran. Beide doses dabigatran waren niet minder effectief dan warfarine. Dabigatran 150 mg was statistisch significant effectiever dan warfarine, dabigatran 110 mg niet. Grote bloedingen kwamen in de warfarinegroep jaarlijks voor bij 3,36% van de patiënten, in de 110 mg dabigatrangroep bij 2,71% (significant minder) en in de 150 mg dabigatrangroep bij 3,11% (verschil niet significant). Het netto klinische effect bedroeg 7,64% per jaar voor de warfarinegroep, 7,09% per jaar voor de 110 mg dabigatrangroep (RR = 0,92; 95%-BI 0,84 tot 1,02; p = 0,10) en 6,91% per jaar voor de 150 mg dabigatrangroep (RR = 0,91; 95%-BI 0,82 tot 1,00; p = 0,04). Beschouwing De auteurs concluderen dat beide doses dabigatran niet inferieur zijn ten opzichte van warfarine. Dabigatran tweemaal daags 150 mg is superieur ter preventie van beroerte en systemische embolie; tweemaal daags 110 mg is superieur met betrekking tot het optreden van grote bloedingen.
Interpretatie
Circa eenderde van de patiënten had een hogere CHADS2-score. Bij subgroepanalyse bleek dat ook bij patiënten met een CHADS2-score van 2 of hoger (dit zijn de patiënten bij wie de NHG-Standaard Atriumfibrilleren cumarinederivaten adviseert) dabigatran 110 mg even effectief is als warfarine en 150 mg zelfs effectiever ter preventie van beroerte of systemische embolie. Andere uitkomstmaten naar CHADS2-score zijn niet gerapporteerd. Dabigatran met een vaste dosering biedt dus grote voordelen boven cumarinederivaten, waarbij regelmatige INR-controle noodzakelijk is. De resultaten van dit grote en kwalitatief goede onderzoek zijn dan ook zeer hoopgevend. Wanneer vervolgonderzoek vergelijkbare positieve resultaten oplevert kan dabigatran een belangrijk middel worden bij preventie van trombo-embolieën. Idealiter zou zo’n onderzoek in Nederland moeten plaatsvinden voor een goede vergelijking met de gebruikelijke zorg via onze trombosediensten en met de in ons land gebruikte cumarinederivaten. Ook is verder onderzoek nodig naar de veiligheid van het middel bij langer gebruik. Dabigatran is in Nederland nu alleen geregistreerd voor postoperatieve profylaxe na heup- of knievervanging. Mogelijk krijgt het in de toekomst een breder indicatiegebied.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
