De betekenis van nieuwe ontwikkelingen bij de ziekte van Alzheimer

Er zijn nieuwe medicijnen tegen alzheimer. Middelen die het amyloïd-eiwit in de hersenen opruimen, lieten tot voor kort geen effecten zien bij patiënten. Met de komst van lecanemab leek daarin voor het eerst verandering in te komen. Op 15 april 2025 keurde het Europees Geneesmiddelenbureau lecanemab goed, 3 maanden later gevolgd door donanemab.1 Alzheimer Europe, de Europese koepelorganisatie voor mensen met dementie en hun naasten, was erg blij met dit nieuws.2 Ook in het diagnostische veld vinden snelle ontwikkelingen plaats. De ziekte wordt steeds vaker gedefinieerd op basis van biomarkers en minder alleen op basis van klinische kenmerken. Bloedtesten worden daarbij gepresenteerd als kansrijk: ze zijn eenvoudig af te nemen en daarmee voor grote groepen mensen toegankelijk.

Hoewel deze technische ontwikkelingen vooral worden gedreven vanuit het specialistische perspectief, hebben ze potentieel directe gevolgen voor de huisarts. Dementie komt veel voor en de ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm. De belofte van anti-amyloïdtherapie en bloedbiomarkers heeft dus mogelijk grote gevolgen voor veel patiënten en zorgverleners wereldwijd. Daarom kijken onderzoekers in verschillende landen hoe ‘klaar’ gezondheidszorgsystemen zijn voor de invoering van deze innovaties. De conclusie is vaak dat extra scholing nodig is – ook van huisartsen.3^,5

Rondom anti-amyloïdtherapie is echter veel controverse. De neurologische wetenschappelijke adviesraad van de EMA was unaniem tegen markttoelating.6 In de Verenigde Staten werd lecanemab, ondanks euforie in wetenschappelijke publicaties, in het eerste jaar na toelating maar zeer beperkt voorgeschreven.7 Meerdere landen (onder andere het Verenigd Koninkrijk, Japan, Australië en Duitsland) maakten het middel niet beschikbaar voor de binnenlandse markt. Zorginstituut Nederland heeft recent de minister negatief geadviseerd over de vergoeding van lecanemab vanuit het basispakket. De beoordeling van donanemab volgt.

Voor huisartsen betekent de mogelijke komst van nieuwe behandelingen en diagnostische testen dat zij patiënten en mantelzorgers moeten begeleiden bij complexe keuzes, met aandacht voor realistische verwachtingen en mogelijke risico’s. In dit artikel bespreken we wat de ontwikkelingen betekenen voor diagnostiek en zorg in de huisartsenpraktijk, en welke ethische en organisatorische vragen daarbij spelen. We beginnen met een overzicht van het wetenschappelijke bewijs.

Stand van de wetenschap

De medicamenteuze van de ziekte van Alzheimer is beperkt tot symptoombestrijding met cholinesteraseremmers (zoals rivastigmine en galantamine) en memantine. Deze middelen, die de NHG-Standaard Dementie niet aanbeveelt, zorgen bij sommige patiënten hooguit voor een geringe en tijdelijke verbetering van cognitie en functioneren.8

Anti-amyloïdtherapieën zoals lecanemab en donanemab worden gepresenteerd als behandeling die zich richt op de pathologische oorzaak van de ziekte: ze richten zich op het opruimen van amyloïd in de hersenen.9 Medicatie wordt respectievelijk 2- en 4-wekelijks per infuus in het ziekenhuis toegediend. Om in aanmerking te komen voor behandeling moet er sprake zijn van een vroeg ziektestadium en aangetoond amyloïd-eiwit (bijvoorbeeld via PET-scans of liquoronderzoek). De behandelduur bij lecanemab is ten minste 18 maanden en bij donanemab totdat het amyloïd voldoende succesvol is verwijderd (12-18 maanden).

Gerandomiseerde klinische onderzoeken bij mensen met Mild Cognitive Impairment (MCI) en een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer laten een verschil zien tussen de interventiegroep en de controlegroep op de Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes (CDR-SB, een maat voor functioneren, range 0-18) van 0,45 punt voor lecanemab en 0,70 punt voor donanemab na 18 maanden.10^,11 Die effecten zijn statistisch significant, maar waarschijnlijk niet merkbaar in het dagelijks leven: het minimaal klinisch relevante verschil op deze schaal ligt rond de 1 punt voor MCI en rond 2 punten bij dementie. Patiëntgerapporteerde uitkomsten, zoals kwaliteit van leven, en de kosteneffectiviteit zijn nog onvoldoende onderzocht.12

Een kwart van de mensen ontwikkelt ernstige bijwerkingen, zoals hersenoedeem of microbloedingen, soms zelfs met fatale afloop.11 Frequente MRI-controles moeten deze complicaties in een vroeg stadium opsporen. Mensen met 2 allelen van het risicogen APOE-ε4 hebben meer kans op ernstige bijwerkingen, dus zij komen niet in aanmerking voor behandeling.

Mogelijke invloed op eerstelijnsdiagnostiek en verwijzing

Aangetoond amyloïd en een vroeg ziektestadium als behandelcriteria hebben de zoektocht naar laagdrempeligere amyloïdtesten in een stroomversnelling gebracht. De bloedbiomarker is hiervoor een goede kandidaat: hiermee zou je gemakkelijker en sneller kunnen bepalen wie in aanmerking komt voor behandeling, en zou je de kans op gemiste behandelopties kunnen verkleinen.13

Dat zou een forse koerswijziging betekenen voor diagnostiek naar dementie in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Nu staat juist tijdige diagnose centraal, diagnostiek op het juiste moment voor díé patiënt, passend bij behoeften, waarden en context, die tot stand komt na zorgvuldige gezamenlijke besluitvorming.14^,15 Patiënten en hun mantelzorgers laten zich hierbij leiden door het gevoel dat er ‘iets moet gebeuren’, de verwachte opbrengst van diagnostiek en de beschikbaarheid van behandeling.16 Het interpreteren van klachten als onderdeel van normale veroudering, sociale steun en comorbiditeit spelen daarbij eveneens een rol. Huisartsen zien voordelen van een diagnose, zoals toegang tot zorg en ondersteuning, prognostische informatie, zorgplanning, ondersteuning van mantelzorgers en het recht om te weten. Daartegenover staan mogelijke nadelen, zoals angst, depressie, stigma, onzekerheid over de prognose in een vroeg stadium en – tot nu toe – het ontbreken van een curatieve behandeling.17

Over bloedbiomarkers in de eerste lijn is nog veel onbekend. We weten dat bloedtesten in geselecteerde populaties op geheugenpoli’s amyloïd net zo betrouwbaar kunnen opsporen als PET-scans en liquoronderzoek. Amyloïdtesten en klinische verschijnselen correleren echter slecht. Hoe deze bloedtesten presteren in een heterogene eerstelijnspopulatie van oudere mensen met geheugenklachten, multimorbiditeit en een veel lagere voorafkans op dementie, is nauwelijks onderzocht, laat staan of patiënten er uiteindelijk beter van worden.18 Het risico op foutpositieve uitslagen is reëel en waarschijnlijk hoger dan in de geselecteerde geheugenpolipopulatie, met als mogelijke gevolgen: meer verwijzingen, meer diagnostische onzekerheid, onnodige medicalisering en negatieve impact op kwaliteit van leven. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving waarschuwde eerder al voor de risico’s van diagnose-expansie.19

Ethische kwesties op individueel en maatschappelijk niveau

Op individueel niveau is het allereerst onverantwoord kwetsbare mensen bloot te stellen aan behandeling met een medicijn zonder klinisch relevant effect met reële risico’s op ernstige bijwerkingen en de belasting van een intensief behandel- en controleschema. Daarnaast zijn goede informatievoorziening en weloverwogen toestemming extra complex bij mensen met cognitieve problemen, zeker wanneer hun ziekte-inzicht beperkt is.20 Genetische testen kunnen psychische belasting geven: mensen met 2 APOE-ε4 allelen hebben, naast een aanzienlijk verhoogd risico op ernstige bijwerkingen, ook vaak een snellere ziekteprogressie.10 Dit kan dus leiden tot ‘dubbel slecht nieuws’. Bovendien hebben genetische testuitslagen implicaties voor familieleden.21

Maatschappelijk gezien zijn de hoge kosten van anti-amyloïdtherapie een belangrijk probleem. Niet alleen zijn de medicijnen zelf duur, ook de randvoorwaarden maken de behandeling kostbaar: verplichte testen om te bepalen wie in aanmerking komt, behandeling per infuus in het ziekenhuis en herhaalde MRI’s om ernstige bijwerkingen tijdig op te sporen.9 Bovendien is extra personeel nodig om deze zorg te leveren. Door deze stapeling van kosten wordt de behandeling in veel landen niet als kosteneffectief gezien. Bovendien kun je geld dat naar de behandeling van een kleine geselecteerde groep patiënten met anti-amyloïdtherapie gaat, niet besteden aan andere vormen van dementiezorg waar de gehele groep van profiteert. Een voorbeeld hiervan is casemanagement waarvan de totale gezondheidswinst uitgedrukt in QALY’s duidelijk groter is dan die van anti-amyloïdtherapie.22 Daarom blijft het essentieel om goede eerstelijnszorg en ondersteuning te bieden aan iedereen met dementie, ongeacht de mogelijkheid tot medicamenteuze behandeling.

Potentie van preventie

De recente adviesrapportage van de Gezondheidsraad komt tot een vergelijkbare conclusie: de grootste gezondheidswinst rondom dementie ligt voorlopig niet bij dure medicatie of uitbreiding van vroegdiagnostiek, maar bij preventie en risicoreductie.23 Vooral voor optimale behandeling van hypertensie vanaf middelbare leeftijd is het bewijs consistent en overtuigend: dit verlaagt het risico op dementie.2425 Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat stoppen met roken, gezonde voeding, gewichtsreductie en regelmatige lichaamsbeweging bijdragen aan een lager risico. Deze maatregelen zijn relevant voor een veel bredere populatie dan de streng geselecteerde groep patiënten die in aanmerking zou komen voor anti-amyloïdtherapie. Daardoor is de potentiële maatschappelijke impact groter. Bovendien sluit deze aanpak goed aan bij bestaande structuren voor cardiovasculair risicomanagement in de huisartsenpraktijk. Een logische vervolgstap is het ontwikkelen van algoritmen die – naar analogie van cardiovasculaire risicomodellen – inzicht geven in hoeveel dementievrije levensjaren je kunt winnen met optimale bloeddrukregulatie en gerichte leefstijlinterventies. Zo kunnen we preventie niet alleen wetenschappelijk onderbouwen, maar ook concreet en bespreekbaar maken in de spreekkamer en in beleid. Onderzoek hiernaar loopt momenteel binnen meerdere nationale consortia.26

Conclusie

Onderzoeken laten zien dat de effecten van anti-amyloïdtherapie niet klinisch relevant zijn. Daarom zou de mogelijke toekomstige introductie van anti-amyloïdtherapie en bloedbiomarkers waarschijnlijk veel vragen oproepen bij patiënten. Hierbij kan de huisarts een realistisch tegenwicht bieden aan hooggespannen verwachtingen. Slechts een kleine groep patiënten zou in aanmerking komen voor behandeling, terwijl de meeste mensen met dementie en hun mantelzorgers vooral gebaat zijn bij ondersteuning en samenhangende eerstelijnszorg. Dit vraagt om een nuchtere positionering met heldere communicatie over de beperkte effectiviteit en betrouwbaarheid, mogelijke risico’s en hoge kosten. Want als de focus verschuift naar innovatieve interventies voor enkelen, dreigt een verlies van aandacht voor bewezen effectieve zorg voor velen. Toekomstbestendige dementiezorg vraagt daarom om zorgvuldige keuzes met oog voor rechtvaardige inzet van middelen en maximale gezondheidswinst op populatieniveau.