Diagnostiek van appendicitis bij kinderen met acute buikpijn

Van de kinderen van 5 tot 14 jaar die met buikpijn bij de huisarts komen, heeft 4,4% appendicitis.1 Die aandoening is in een vroeg stadium moeilijk te onderscheiden van onschuldige aandoeningen.2 Vanwege de kans op een perforatie of fatale peritonitis is het belangrijk de diagnose ‘appendicitis’ niet te missen, maar aan de andere kant zorgt een onterechte verwijzing voor onnodige diagnostiek en voor spanning en angst bij het kind en de ouders.34

De diagnostiek bij de huisarts bestaat, in tegenstelling tot het ziekenhuis, hoofdzakelijk uit anamnese en lichamelijk onderzoek. De NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen noemt een aantal klinische (alarm)symptomen, maar de waarde daarvan is in de eerste lijn nog niet onderzocht.1 Naar verwachting hebben deze symptomen in de huisartsenpraktijk meer diagnostische waarde dan in het ziekenhuis. Huisartsen verwijzen kinderen die veel (alarm)symptomen hebben, en ze hebben de diagnostische waarde van die symptomen daardoor als het ware al opgebruikt. We onderzochten het diagnostische proces bij kinderen met acute buikpijn en de diagnostische waarde van symptomen van appendicitis in de huisartsenpraktijk.

Methode

Voor dit retrospectieve cohortonderzoek gebruikten we gepseudonimiseerde registratiedata van 368 huisartsenpraktijken uit de Integrated Primary Care Information database (IPCI), die wordt beheerd door het Erasmus MC. We includeerden kinderen van 4 tot 18 jaar zonder voorafgaande appendicitis, die tussen november 2010 en 2016 voor de eerste keer met acute buikpijn (≤ 7 dagen) bij de huisarts kwamen.

Uitkomstmaten en data-extractie

We onderzochten welke beslissing de huisarts tijdens het eerste consult had genomen: verwijzen, een herbeoordeling plannen of afwachten. Daarnaast keken we of het C-reactief proteïne (CRP) bepaald was. De symptomen die we beoordeelden waren gebaseerd op 6 in ziekenhuizen ontwikkelde klinische predictieregels.5 De symptomen waren gecodeerd als ‘aanwezig’, ‘afwezig’ of ‘ontbrekend’. We noteerden de diagnose ‘appendicitis’ als de ontslagbrief van de specialist die vermeldde en we noteerden ‘afwezigheid van appendicitis’ als de diagnose ontbrak in de ontslagbrief of in het huisartsendossier tot 6 weken na het eerste consult. Ook als het kind een andere diagnose had gekregen, noteerden we die.

De onderzoeksgegevens werden voor een deel geautomatiseerd verzameld en voor een deel door 4 medische studenten gecodeerd op basis van vrijetekstvelden. Dat gebeurde aan de hand van gestandaardiseerde instructies.

Statistische analyse

Het beleid van de huisarts analyseerden we met beschrijvende statistiek. De diagnostische waarde van de symptomen gaven we weer als positieve en negatieve likelihood ratio’s (LH + en LH–) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI), uitsluitend voor de kinderen bij wie het betreffende symptoom was genoteerd, en van elk symptoom berekenden we de pre- en posttestwaarschijnlijkheid [kader]. Per symptoom vergeleken we de posttestwaarschijnlijkheid met de beslissing van de huisarts om direct tijdens het eerste consult te verwijzen.

Resultaten

Diagnoses

Van de 15.607 kinderen die tijdens de onderzochte periode met buikklachten bij de huisarts kwamen, voldeden er 5691 aan de inclusiecriteria. Behandeling of verwijzing was nodig bij 291 kinderen (5,1%) met appendicitis en 64 kinderen (1,2%) met een andere diagnose [tabel]. De prevalentie van appendicitis was hoger bij jongens (6,8%) dan bij meisjes (3,6%), en hoger bij oudere kinderen (9 tot 12 en 13 tot 18 jaar; beide 6,9%) dan bij jongere kinderen (4 tot 8 jaar; 2,2%); 52 kinderen (17,9%) hadden een perforatie. Perforaties kwamen vaker voor in de leeftijdsgroepen 4 tot 8 jaar (36,2%) en 9 tot 12 jaar (24,0%) dan bij 13 tot 18 jaar (7,1%).

Beleid van de huisarts

Van de 5691 kinderen kregen er 944 (16,6%) een verwijzing en bij 798 (84,5%) gebeurde dat al in het eerste consult. Bij 55 (18,9%) van de 291 kinderen met appendicitis had de huisarts dit tijdens het eerste consult gemist. Van deze 55 kinderen hadden er 15 (27,2%) een perforatie; bij 6 van hen (11%) plande de huisarts een herbeoordeling [figuur 1]. Bij 81 kinderen werd de appendicitis die de huisarts had aangegeven (ICPC-code D88.00) niet bevestigd door de diagnose van de specialist.

Figuur 1 | Verwijsbeleid en diagnose ‘appendicitis’ bij kinderen met acute buikpijn

Bij 598 kinderen (10,5%) liet de huisarts het CRP bepalen. Kinderen zonder appendicitis kregen significant vaker een CRP-bepaling dan kinderen met appendicitis (10,7 versus 6,9%; p = 0,038).

Diagnostische waarde van symptomen

Zoals de dumbbellplot in [figuur 2] laat zien, verhoogden défense musculaire en loslaatpijn de kans op appendicitis tot respectievelijk 35,8% (95%-BI 29,8 tot 42,3) en 32,1% (95%-BI 27,2 tot 37,4). Deze symptomen hadden een hogere positieve posttestwaarschijnlijkheid dan directe verwijzing door de huisarts (29,6%; 95%-BI 27,6 tot 31,6). De negatieve posttestwaarschijnlijkheid bij afwezigheid van drukpijn in de rechteronderbuik was 0,6% (95%-BI 0,3 tot 1,1), die van afwachten door de huisarts was 1,1% (95%-BI 0,9 tot 1,4).

Figuur 2 | Pre- en posttestwaarschijnlijkheid van symptomen van appendicitis

_{De stippellijnen representeren de waarschijnlijkheid van appendicitis zoals beoordeeld door de huisarts. Rood: posttestwaarschijnlijkheid voor kinderen die niet tijdens het eerste consult zijn verwezen. Zwart: pretestwaarschijnlijkheid voor alle kinderen. Groen: posttestwaarschijnlijkheid voor kinderen die tijdens het eerste consult verwezen zijn. Een hoge LH+ geeft een grotere verschuiving van pretestwaarschijnlijkheid (zwart) naar positieve posttestwaarschijnlijkheid (groen), een lage LH– geeft een grotere verschuiving van pretestwaarschijnlijkheid (zwart) naar negatieve posttestwaarschijnlijkheid (rood).}

Beschouwing

Bij de kinderen met acute buikpijn in ons onderzoek was appendicitis de diagnose waarvoor het vaakst moest worden verwezen. Van de kinderen die al in het eerste consult werden verwezen had 69% geen appendicitis en bij 19% van de kinderen met appendicitis had de huisarts de diagnose aanvankelijk gemist. Bij slechts 11% van laatstgenoemde kinderen had de huisarts een herbeoordeling gepland. Symptomen uit het lichamelijk onderzoek hadden een grotere diagnostische waarde dan symptomen uit de anamnese. Daarnaast zagen we dat huisartsen het lieten afhangen van de kans op appendicitis of zij een symptoom noteerden. Dit wijst erop dat de huisartsen selectief de informatie verzamelden die de sterkste voorspellende waarde had, en dat ze stopten met informatie verzamelen als dit hun beslissing niet meer beïnvloedde.6 Het wijst er ook op dat de huisartsen in staat waren om goed en betrouwbaar lichamelijk onderzoek te doen.

Risico op bias

We hebben voor ons onderzoek registratiedata gebruikt. Dat had het voordeel dat we veel patiënten konden includeren, maar er zitten ook methodologische problemen aan vast.6 Ten eerste was het lastig om de onderzoekspopulatie te selecteren. Om alle kinderen met acute buikpijn te selecteren moesten we de medische dossiers handmatig bekijken en de duur van de buikklachten was niet altijd goed te achterhalen. Ten tweede moesten de vrije tekstvelden worden geïnterpreteerd en ontbraken er veel gegevens.

Voor de diagnostische waarde van symptomen van appendicitis is het belangrijk te beseffen dat we die alleen konden bepalen voor kinderen bij wie de huisarts het betreffende symptoom in het dossier had genoteerd. De gevonden waarden zijn dus niet per se toepasbaar voor alle kinderen met acute buikpijn. Ten slotte bestaat de mogelijkheid dat we kinderen hebben gemist bij wie de appendicitis spontaan is genezen. Dit sluit weliswaar goed aan bij de klinische praktijk, maar het kan verificatiebias veroorzaken bij het bepalen van de diagnostische waarde van de symptomen.

Vergelijking met bestaande literatuur

De diagnostische waarde van de individuele symptomen van appendicitis bij kinderen met acute buikpijn in de eerste lijn is nog niet eerder onderzocht. De waarden die wij vonden, weken af van die in het ziekenhuis. Zo was de LR + voor ­défense (13,1) hoger dan in het ziekenhuis (2,07 tot 2,48) en de LR − voor drukpijn rechtsonder juist lager (0,08 versus 0,25 tot 0,55).78 Dit kan samenhangen met verschillen in prevalentie en ernst van de ziekte, en met de interpretatie van symptomen in de eerste en de tweede lijn.910.

De huisartsen in ons onderzoek misten bijna 1 op de 5 kinderen met appendicitis, vergelijkbaar met wat in ziekenhuizen wordt gemist (11 tot 28%).11 Daartegenover staat dat 70% van de verwezen kinderen geen appendicitis had en dat relatief weinig kinderen voor andere aandoeningen werden verwezen. Klinische predictieregels blijken in ziekenhuizen appendicitis veilig te kunnen uitsluiten en kunnen bloedonderzoek, röntgenonderzoek of beoordeling door een chirurg voorkomen.12 Zo’n regel zou ook huisartsen misschien kunnen helpen om kinderen met buikpijn goed en tijdig te verwijzen, maar in de eerste lijn is nog geen enkele klinische predictieregel gevalideerd.

Onder de verwezen kinderen in onze populatie was de prevalentie van appendicitis laag (30%) in vergelijking met de spoedeisende hulp (27 tot 72%). In onze onderzoekspopulatie werden naar verhouding veel jonge kinderen verwezen, bij wie de kans op appendicitis laag is maar de kans op perforatie hoog. Dat onderstreept het belang van de internationale aanbevelingen om bij jonge kinderen extra voorzichtig te zijn.13.

Een CRP-bepaling wordt in het ziekenhuis veel gebruikt bij kinderen met acute buikpijn, maar wordt in de eerste lijn nog niet aanbevolen omdat de diagnostische waarde nog niet is onderzocht.1 In ons cohort kreeg 10% een CRP-test, te weinig om de diagnostische waarde adequaat te bepalen. Er is meer onderzoek nodig naar de diagnostische waarde van CRP en de interpretatie van afkappunten in de eerste lijn.

Klinische toepasbaarheid

Vooral lichamelijk onderzoek is belangrijk om appendicitis tijdig te herkennen. Défense musculaire en loslaatpijn vergroten de kans op appendicitis; afwezigheid van pijn in de rechter onderbuik verkleint de kans op appendicitis. Wij benadrukken het belang van een vangnetadvies met duidelijke instructies om contact op te nemen bij twijfel of verergering van klachten.