Praktijk

Een jong meisje met verkleefde schaamlippen

Gepubliceerd
11 januari 2011

Samenvatting

Overeem K, Van Duijn B. Een jong meisje met verkleefde schaamlippen. Huisarts Wet 2011;54(1):29-31. Een verkleving van de schaamlippen, ook wel synechia vulvae genaamd, kan optreden bij prepuberale meisjes. Huisartsen kunnen deze aandoening goed diagnosticeren en behandelen. Synechia vulvae is in de meeste gevallen self-limiting en asymptomatisch. Soms treden er echter complicaties op in de vorm van urineweginfecties (20%), vaginitis (8,6%), nadruppelen (7,3%) en vaker plassen (13%). Behandeling is aan te bevelen als deze secundaire problemen optreden. Synechia vulvae is te behandelen met corticosteroïdcrème of oestrogeencrème. In deze klinische les beschrijven we een meisje van anderhalf jaar oud met synechia vulvae, dat in de eerste lijn werd gediagnosticeerd en gevolgd.

De kern

  • Een verkleving van de labia majora (synechia vulvae) kan ook bij jonge meisjes voorkomen.
  • De diagnostiek en behandeling van synechia vulvae kan goed in de eerste lijn plaatsvinden.
  • Synechia vulvae blijft vaak onopgemerkt en asymptomatisch. In 20% van de gevallen treden secundaire problemen op in de vorm van urineweginfecties, vaginitis, nadruppelen en vaker plassen.
  • Synechia vulvae hoeft alleen behandeld te worden bij secundaire problemen. Dan kan men kiezen voor het aanbrengen van topicale oestrogenen of corticosteroïden.

Inleiding

Af en toe krijgt de huisarts te maken met patiënten met klachten van verkleving van de schaamlippen. Bij postmenopauzale vrouwen berust dit vaak op een ernstigere vorm van lichen sclerosis et atrophicans (LSEA) of atrofische vaginitis. Dit beeld zullen de meeste huisartsen wel herkennen. Bij prepuberale meisjes kan ook een verkleving van de schaamlippen optreden, ook wel bekend als synechia vulvae. Dit beeld is in de eerste lijn bij veel huisartsen minder goed bekend. In deze klinische les presenteren wij een patiëntje met deze aandoening, die de huisarts goed kan diagnosticeren en behandelen.

Casus

Tijdens mijn zelfstandige week zag ik een moeder met haar dochter van anderhalf jaar. Moeder vertelde dat ze op de crèche hadden opgemerkt dat haar dochter geen vagina zou hebben en dat de schaamlippen er vreemd uitzagen. Toen ze zelf de vagina van haar dochter inspecteerde vond ze ook dat die er anders uitzag dan bij haar driejarige dochter, maar ze had dat niet eerder opgemerkt. Moeder maakte een gespannen indruk. Ze vertelde dat ze bang was dat er iets mis was. Haar dochter had verder geen klachten. Ze at en dronk goed. Er waren geen mictieproblemen. Ze was nog niet zindelijk. Moeder had geen bijzonderheden gemerkt aan de ontlasting. Bij inspectie van de genitalia zag ik een normale clitoris en urethra. Ik bespeurde geen duidelijk vestibulum en zag dat de labia minora verkleefd waren en er alleen nog een dunne lijn te zien was. Voorzichtig spreiden van de labia minora lukte in eerste instantie niet. Met een bevochtigde wattenstok was het mogelijk de labia van elkaar te spreiden. Dit was kortdurend pijnlijk voor het patiëntje. De moeder was erg opgelucht toen ze begreep dat haar dochter wel een vagina had en dat de verkleving was opgeheven. Op dat moment wist ik zelf nog niet wat er aan de hand kon zijn. Omdat er een normale vagina aanwezig was en de urine kon afvloeien, besloot ik om het even aan te zien en haar terug te laten komen als mijn opleider er weer was. Ik gaf moeder de instructie om het genitale gebied goed te wassen. Daarbij moest ze met de washand goed langs de genitalia strijken, van voor naar achter, en deze insmeren met vaseline-lanettecrème. Ik vroeg haar om na één week terug te komen, zodat ik me in de tussentijd samen met mijn opleider kon verdiepen in de mogelijke oorzaak.

Beschouwing

Een verkleving van de schaamlippen bij prepuberale meisjes is in de literatuur vaker beschreven en staat bekend als synechia vulvae.1 Synoniemen zijn ‘labiale fusie’, ‘vulvafusie’, ‘atresia vulvae’, ‘synechie van de vulva’, ‘interlabiale occlusie’ en ‘occlusie van het vestibulum vaginalis’. Synechia vulvae komt meestal voor bij meisjes variërend in leeftijd van twee maanden tot zeven jaar. Er zijn in de eerste lijn geen onderzoeken bekend van patiënten met labiale adhesies. Incidentiecijfers in de eerste lijn zijn daarom niet te geven. We kunnen wel een schatting maken. Bij een prospectief onderzoek op een polikliniek kindergeneeskunde bekeken Leung et al. bij 1970 meisjes het genitale gebied zonder dat zij hiervan klachten hadden.2 Deze meisjes kwamen dus meestal voor een andere reden naar het ziekenhuis. Het bleek dat bij 1,8% van deze meisjes sprake was van synechia vulvae, met een piekincidentie tussen de 13 en 23 maanden (3,3%). In een onderzoek in Australië vond men dat labiale fusie voorkwam bij 3 van de 130 (2,3%) prepuberale meisjes die een dermatoloog raadpleegden in verband met een klacht van de vulva.3 Daarmee lijkt de incidentie dus lager te zijn dan de eerder genoemde 1,8%, want in het laatst genoemde onderzoek is sprake van een geselecteerde populatie. De labiale adhesies kunnen zich over een kleiner of groter gedeelte bevinden, soms zelfs over de gehele lengte van de labia (afbeelding A). Verklevingen over een kleiner gedeelte beginnen vanaf de commissura posterior. Synechia vulvae geeft vaak geen klachten en kan onopgemerkt blijven. Bij uitgebreidere verklevingen kunnen echter secundaire problemen ontstaan, zoals urineweginfecties door stase van urine (20%), vaginitis (8,6%), vaker plassen (7,3%) en nadruppelen doordat de urine niet goed kan afvloeien (13%). Soms veroorzaakt labiale fusie een urineweginfectie. Dit is onderzocht door Leung et al.4 Zij vonden bij 9 meisjes met labiale fusie – van wie er acht zelfs een labiale fusie hadden van > 50% – tekenen van een urineweginfectie met een positieve urinekweek.

Etiologie

De oorzaak van een labiaverkleving is niet goed bekend. Het typische beeld van labiale fusie ziet men pas vanaf de leeftijd van twee maanden. Het is dus een verworven aandoening. Met betrekking tot de mogelijke oorzaak zijn twee hypothesen geformuleerd. De eerste gaat ervan uit dat labiale adhesies ontstaan bij matige hygiëne en enige infectie van de vulva. De tweede hypothese zoekt de etiologie in oestrogeendeficiëntie. Synechia vulvae ontstaan immers zelden direct na de geboorte, als het kind nog oestrogeen heeft die via de placenta is verkregen – en ook zelden na een leeftijd van 8 jaar, als de eigen oestrogeenproductie van het kind op gang is gekomen.56 Een belangrijke, zeldzame oorzaak die men moet onderscheiden van de eerder genoemde oorzaken is seksueel misbruik. Hierbij zien de verklevingen er anders uit. Het oppervlak is onregelmatiger en het gebied eromheen is vaak ook rood. Daarnaast ligt het contactvlak niet altijd in de mediaanlijn.7

Prognose en behandeling

De vraag is of we labiale fusie moeten behandelen als deze geen klachten veroorzaakt. Er zijn patiënten bekend bij wie de adhesies spontaan zijn verdwenen. Er is dan ook niets op tegen om bij milde verklevingen een afwachtend beleid te voeren.1 Wel bevelen we aan om hygiëneadviezen te geven en een jaarlijkse controle af te spreken. Ons advies is om follow up te continueren totdat de verklevingen spontaan zijn verdwenen. Het is niet bekend of uitgebreide verklevingen ook vanzelf verdwijnen. Omdat er een behandeling bestaat die zelden complicaties veroorzaakt en waarmee men problemen als urineweginfecties kan voorkomen, adviseert men om bij uitgebreide verklevingen en secundaire problemen wel te behandelen.1 In een artikel uit 2003 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde stelt men behandeling met oestrogeencrème voor, gedurende twee tot zes weken, twee keer per dag, totdat de labia losgekomen zijn.1 Daarna kan men overgaan op insmeren met een vettige crème.1 De laatste vijf jaar zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar zowel topicale oestrogenen als topicale corticosteroïden. Leung et al. behandelden 19 meisjes met labiale fusie met oestrogeencrème, die ze twee keer per dag lieten aanbrengen.8 Voordat men de crème aanbracht, waste men de introïtus. Op het moment dat de labia niet meer gefuseerd waren, ging men over op behandeling met vette crème volgens hetzelfde regime als de oestrogeencrème. De behandeling was bij alle meisjes succesvol (afbeelding B). Bij zes patiëntjes traden bijwerkingen op. Bij vijf patiëntjes ontstond vulvaire pigmentatie, die na zes weken vanzelf verdween. Bij één patiëntje ontstond een borstvergroting, die na een maand verdween. Myers et al. behandelden negentien meisjes tweemaal daags met betamethasoncrème.9 Dit was bij 13 meisjes succesvol. Een retrospectief vergelijkend onderzoek bij 150 patiëntjes met topicale oestrogeen en betamethasoncrème liet zien dat behandeling met betamethason sneller succesvol is (gemiddelde duur 1,3 maanden), vergeleken met oestrogeencrème (2,2 maanden). Ook traden bij betamethason minder bijwerkingen op van vaginaal bloedverlies en borstvergroting.10 Er is nog geen gerandomiseerd interventieonderzoek naar dit onderwerp gedaan. Het is dus nog niet duidelijk welke behandeling de voorkeur verdient, die met oestrogeencrème of die met betamethasoncrème. Een chirurgische behandeling door middel van tractie van de labia na lokale anesthesie of klieven onder algehele anesthesie is alleen geïndiceerd bij ernstige mictieklachten of volledige urineretentie. Menig lezer zal bij de term ‘verkleving van de schaamlippen’ een gelijkenis zien met de bekende fimose bij jongetjes, waarbij de voorhuid aan de eikel verkleefd is. Een analogie bestaat eigenlijk alleen op het gebied van de symptomatologie en de behandeling. Ook bij een fimose kunnen immers secundaire mictieproblemen ontstaan en zijn derdeklassecorticosteroïden eerste keus van behandeling. De etiologie van fimose verschilt echter van die van synechia vulvae. Fimose is namelijk fysiologisch en aangeboren. Het splijtingsproces van eikel en voorhuid komt pas na de geboorte op gang, anders dan bij de labia, die bij de geboorte al gespleten zijn.

Terugkoppeling casus

Toen we het patiëntje na twee weken terugzagen, vertelde haar moeder dat het probleem was verholpen. We konden inderdaad geen verkleving meer bespeuren. Na bestudering van de literatuur kwamen wij erachter dat het spreiden van de labia met een wattenstok en door moeder met washand niet juist was. In de literatuur is wel het advies te vinden om te smeren met vaseline-lanettecrème, maar dan als nabehandeling nadat de labia zijn losgekomen. Het effect ervan is niet in onderzoek aangetoond. Een volgende keer zouden wij geen behandeling inzetten, omdat er geen klachten waren. Wel zouden wij een controle afspreken om te zien of de verkleving niet verergert en adviseren om bij plasklachten of roodheid van de vagina contact op te nemen.

Conclusie

Een verkleving van de schaamlippen komt naar schatting bij 1 tot 3% van de jonge meisjes voor. De diagnostiek en behandeling van synechia vulvae zijn in de eerste lijn goed uit te voeren. Synechia vulvae blijft vaak onopgemerkt en kan asymptomatisch blijven. Het is een verworven aandoening waarvan de oorsprong nog niet geheel duidelijk is. Secundaire problemen in de vorm van urineweginfecties, nadruppelen, vaker plassen en vaginitis treden in 20% van de gevallen op. Omdat milde verklevingen spontaan kunnen verdwijnen beveelt men behandeling alleen aan bij secundaire problemen en uitgebreide verklevingen. Bij recidiverende urineweginfecties, vaginitis en mictieproblemen bij jonge meisjes verdient het aanbeveling de aanwezigheid van synechia vulvae in het achterhoofd te houden. Men heeft de laatste jaren onderzoek gedaan naar behandeling met oestrogeencrème en corticosteroïdcrème. Op grond van deze onderzoeken is het nog niet mogelijk om een voorkeur aan te geven voor een van deze crèmes. Beide crèmes bleken veilig en effectief bij uitgebreide verklevingen.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen