Samenvatting
Nouwens J, Teunissen TAM, Lagro-Janssen ALM. Trombofilie en anticonceptie – meer mogelijk dan gedacht. Huisarts Wet 2017;60(10):507-9.
Bij een veneuze trombose in de voorgeschiedenis van de patiënte of een familiaire trombofilie is een oestrogeen bevattende vorm van anticonceptie gecontra-indiceerd. Van oudsher zijn het koper-IUD en sterilisatie bekende, veilige en effectieve keuzen bij deze patiëntengroep. Barrièremiddelen zijn tevens een optie, maar die zijn minder betrouwbaar. Er zijn meer mogelijkheden, zo blijkt uit recent onderzoek. De progesteron only-middelen levonorgestrel-IUD (Mirena), de desogestrel only-pil (minipil/Cerazette) en het etonogestrel-hormoonstaafje (Implanon NTX) verhogen het tromboserisico niet. Een lichte verhoging van het tromboserisico zien we wanneer de patiënte start met orale anticonceptie in de vorm van levonorgestrel en 30 µg ethinylestradiol bij een lichte familiaire trombofilie (heterozygote factor V Leiden en protrombine G20210A). Samen met de patiënte kiest de huisarts uit de bovengenoemde middelen, waarbij ze de risico’s en voordelen meewegen. Daarbij houden ze rekening met de wensen van de patiënte, de verwachtingen rond het gekozen anticonceptiva, en de voor- en nadelen van de verschillende anticonceptiva, zoals bijwerkingen, gebruikersgemak, bloedingenpatroon, enzovoort. Medroxyprogesterondepot (de prikpil) is niet geschikt als anticonceptivum omdat de hoge dosering progesteron het risico op een veneuze trombose verhoogd.
De kern
-
Oestrogeenhoudende anticonceptie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een veneuze trombose in de voorgeschiedenis en/of een ernstige familiaire trombofilie.
-
Bij een lichte familiaire trombofilie kan men orale anticonceptie in de vorm van levonorgestrel en 30 microg ethinylestradiol overwegen.
-
Onderzoek toont aan dat laag gedoseerde progesteron only-middelen veilig zijn als anticonceptie bij patiënten met een veneuze trombose in de voorgeschiedenis of familiaire trombofilie; bijvoorbeeld het levonorgestrel-IUD (Mirena), de desogestrel only-pil (minipil/Cerazette) en het etonogestrel-implantatiestaafje (Implanon NTX).
-
Tijdens een actuele veneuze trombose en het gebruik van een cumarinederivaat moet de patiënte tijdelijk doorgaan met oestrogeenhoudende anticonceptie.
-
In tegenstelling tot wat de WHO-richtlijn stelt is gebruik van medroxyprogesterondepot (de prikpil) als anticonceptivum bij trombofilie af te raden.
Een vraag over anticonceptie
De incidentie van veneuze trombose in de algemene bevolking is 2 tot 4 per 1000 personen per jaar. De oorzaak is vaak multifactorieel van aard, waarbij roken, overgewicht, een maligniteit, een operatie en een familiaire component een rol spelen.12 Familiaire trombofilie heeft een geschatte prevalentie van 50 tot 80 per 1000 patiënten.13 Het gebruik van oestrogeen bevattende anticonceptie verhoogt het tromboserisico. Bij de tweede generatie oestrogeen bevattende anticonceptie komt dit neer op een gemiddelde incidentie van 0,5 tot 0,7 per 1000 gebruiksters per jaar, hetgeen 2 tot 3 keer meer is dan bij niet-gebruiksters. De derde- en vierdegeneratiepillen geven een verhoogd risico van 0,6 tot 1,2 op 1000 gebruiksters per jaar.124 Bij patiënten met een familiaire trombofilie is dit risico bij aanvang van de oestrogeen bevattende anticonceptie 10 tot 20 maal verhoogd.2
Welke mogelijkheden hebt u wanneer de patiënte uit de casus op uw spreekuur komt met een vraag over anticonceptie?
Casus A
Mevrouw A, 26 jaar, komt op het spreekuur na opname voor een longembolie. Ze heeft fors overgewicht met een BMI van 36 kg/m2. Haar voorgeschiedenis meldt geen bijzonderheden en ze rookt niet. U hebt haar zes weken geleden op het spreekuur gehad omdat ze de pil wilde gaan gebruiken als anticonceptie en voor haar menorragie. U hebt haar toen het combinatiepreparaat ethinylestradiol 30 microgram en levonorgestrel 150 microgram voorgeschreven. In het ziekenhuis is gestart met antistolling in de vorm van acenocoumarol en ze is inmiddels goed ingesteld. Uit verder onderzoek naar de etiologie van de longembolie kwam geen familiaire trombofilie naar voren. Ze komt nu op het spreekuur met de vraag hoe het nu verder moet met de anticonceptie. De menorragie is bij het gebruik van antistolling fors toegenomen.
Casus B
Mevrouw B, 21 jaar, komt op het spreekuur omdat ze een anticonceptiemiddel wil. Zij heeft een regelmatige cyclus en een BMI van 22,4 kg/m2, en ze rookt niet. Mevrouw heeft geen chronische aandoeningen. Toen ze nog jong was is vanwege een positieve familieanamnese factor V Leiden vastgesteld. Behalve een anticonceptiemiddel wil ze tevens haar menstruatie reguleren. Haar vraag is of zij mag starten met orale anticonceptie.
Beschouwing
Een verhoogde stollingsneiging van het bloed noemt men ook wel trombofilie. Er zijn twee verschillende vormen van trombofilie, namelijk een familiaire en een verworven trombofilie [tabel 1]. Bij de familiaire trombofilie zijn de risicofactoren van ondergeschikt belang: het onderliggend gendefect bepaalt de risicoverhoging.478 Zo vallen de heterozygote factor V Leiden en protrombine G20210A onder de lichte vormen van familiaire trombofilie, omdat de kans op een veneuze trombose klein is. Onder de ernstige familiaire trombofilie vallen anti-trombine- en proteïne C-tekorten, homozygote mutaties van factor V Leiden en protrombine G20210A-mutatie.56 Bij homozygoot factor V Leiden is het risico 80 maal hoger dan bij de gemiddelde bevolking, terwijl dat bij heterozygoot factor V Leiden slechts 7 maal hoger is.
Oestrogeen bevattende anticonceptiva verhogen het risico op een veneuze trombose.49 Voor alle oestrogeenhoudende anticonceptiva geldt dat het risico op het doormaken van een veneuze trombose het hoogst is gedurende het eerste half jaar tot een jaar na starten.14789 Ook bij hoge doseringen progesteron is het tromboserisico hoger.278 Deze risicotoename zien we al bij lage en gemiddelde doseringen van het progesteron cyproteronacetaat en drospirenon, die worden gebruikt in de derde- en vierdegeneratie-anticonceptie.4
Het progesteron levonorgestrel en norgestimaat, die worden gebruikt in de tweedegeneratie-anticonceptie en de progesteron only-middelen, hebben dit effect bij lage en gemiddelde doseringen niet.79 Hieronder vallen het levonorgestrel-IUD, het etonogestrel-implantatiestaafje en de desogestrel only-pil.
Vrouwen met een doorgemaakte veneuze trombose of een familiaire trombofilie hebben dus verschillende mogelijkheden voor anticonceptie [tabel 2]. Tijdens de behandeling van een actueel veneuze trombose kan de oestrogeenhoudende anticonceptie tijdelijk worden gecontinueerd in combinatie met cumarinederivaten. Dit is ook noodzakelijk, want cumarinederivaten zijn teratogeen.12 Na het staken van cumarinederivaten moet de patiënte overstappen op een andere vorm van anticonceptie. Anticonceptie zonder hormonen, zoals het koper-IUD of sterilisatie, heeft dan de voorkeur. Deze methoden zijn veilig en effectief, maar niet altijd wenselijk, bijvoorbeeld bij menstruatieproblemen of een bestaande kinderwens.79 Barrièremiddelen kunnen eveneens overwogen worden, maar zijn minder betrouwbaar. Een laag of normaal gemiddeld gedoseerd progesteronpreparaat is veilig.2791013 Dit strookt met WHO-richtlijnen en de landelijke richtlijn antitrombotisch beleid.1013 De landelijke richtlijn en recente onderzoeken manen echter, in tegenstelling tot de WHO-richtlijnen, tot voorzichtigheid bij het hoog gedoseerde progesteron medroxyprogesterondepot (de prikpil).129101113.
Indien er geen geschikt alternatief beschikbaar is, kan u bij de lichte familiaire trombofilie oestrogeenhoudende anticonceptiva voorschrijven, aangezien recent onderzoek slechts een lichte toename van het risico op trombose laat zien.5613 Deze conclusie krijgt tevens ondersteuning van de landelijke richtlijn antitrombotisch beleid.13
Bij de keuze tussen alle bovengenoemde middelen moet u kijken naar risico’s en voordelen, en rekening houden met de wensen van de patiënte en de verwachtingen rond het gekozen anticonceptivum.91013
Het screenen op familiaire trombofilie van alle vrouwen met een anticonceptiewens is niet kosteneffectief gebleken.913 Het is wel zinvol om patiënten te screenen met een voorgeschiedenis van een veneuze trombose of een veneuze trombose bij eerstegraadsfamilieleden.9 Het risico op familiaire trombose neemt met 34% toe wanneer de patiënte zelf een veneuze trombose heeft doorgemaakt en stijgt met 17% als ze een eerstegraadsfamilielid met een veneuze trombose heeft.3
Tabel1Oorzaken van verworven en familiaire trombofilie/risicofactoren, en prevalentie van de vormen van familiaire trombofilie
| Verworven trombofilie | Lichte vorm familiaire trombofilie | Zware vorm familiaire trombofilie |
|---|---|---|
| Oestrogeengebruik (anticonceptie, hormoonsubstitutie) | Heterozygote factor V Leiden (5%) | Homozygote factor V Leiden (0,5%) |
| Obesitas | Protrombinegenmutatie G20210 A mutatie (1,1%) | Proteïne C/S-tekort (0,2%-0,5%) |
| Operatie, in het bijzonder orthopedische OK’s | Antitrombinetekort (0,03%-0,2%) | |
| Trauma | ||
| Zwangerschap | ||
| Kraambed | ||
| Immobilisatie | ||
| Roken | ||
| Maligniteit | ||
| Tamoxifen, thalidomide, lenalidomide | ||
| Hartfalen | ||
| Antifosfolipidensyndroom (1-5%) | ||
| Myeloproliferatieve ziekte(polycythaemia vera, essentiële trombopenie) | ||
| M. Crohn, collitis ulcerosa | ||
| Nefrotisch syndroom | ||
| Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) | ||
| Aanwezigheid centraal veneuze katheter |
Tabel2Anticonceptie en actuele trombofilie of trombose in de voorgeschiedenis of trombofilie
| Actuele trombose | Trombose in de voorgeschiedenis | Lichte familiaire trombofilie | Zware familiaire trombofilie | |
|---|---|---|---|---|
| OAC | ?* | X | ? | X |
| Oestrogeen bevattende hormoonpreparaten (oestrogeen bevattende pleister, oestrogeen bevattende ring) | X | X | X | X |
| Levonorgestrel-IUD | ? | ? | ? | ? |
| Koper-IUD† | ? | ? | ? | ? |
| Desogestrel only-pil | ? | ? | ? | ? |
| Medroxyprogesterondepot | X | X | X | X |
| Etonogestrel-implantatiestaafje | ? | ? | ? | ? |
| Barrièremiddelen† | ? | ? | ? | ? |
| Sterilisatie† | ? | ? | ? | ? |
? Weinig/geen risicotoename bij gebruik; * Alleen indien de patiënt cumarinederivaten gebruikt; X Risicotoename bij gebruik;
† Het koper-IUD heeft geen hormonen en geen risicotoename, de andere middelen geven een verwaarloosbare risicotoename.
Tabel3Risico’s, voor- en nadelen anticonceptie
| Anticonceptie | Tromboserisico | Bijwerkingen | (Relatieve) contra-indicaties | Bloedingspatroon |
|---|---|---|---|---|
| Oestrogeen bevattend anticonceptie | ja | risico hart- en vaatziekten, mamma- en cervixcarcinoom lichte verhoogd | doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, migraine met aura’s, hormoonafhankelijke tumoren, zoals mamma- of endometriumcarcinoom, leverfunctiestoornissen, roken, diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie | regelmatig |
| Combinatiepil | ja | misselijkheid, hoofdpijn, gewichtstoename, mastopathie | ||
| Vaginale ring | ja | vaginitis, vaginale afscheiding, genitale jeuk | prolaps | |
| Pleister | ja | misselijkheid en mastopathie | obesitas | |
| Progesteron only-anticonceptie | risico hart- en vaatziekten, mamma- en cervixcarcinoom lichte verhoogd | progesteronafhankelijke tumoren, leverfunctiestoornissen, onverklaarbaar vaginaal bloedverlies | (on)regelmatig, spotting, amenorroe | |
| Medroxyprogesterondepot | ja | gewichtstoename, afname botdichtheid | ||
| Desogestrel only-pil | nee | |||
| Etonogestrel-implantatiestaafje | nee | acne, hoofdpijn, mastopathie | ||
| Levonorgestrel-IUD | nee | ovariumcyste, hoofdpijn, haaruitval, acne, depressieve klachten | anatomische afwijking uterus | |
| Hormoonvrije anticonceptie | regelmatig | |||
| Koper-IUD | nee | menorragie | anatomische afwijking uterus | |
| Sterilisatie | nee | |||
| Barrièremiddelen | nee | mechanische problemen |
Vervolg casus A
U bespreekt de verschillende mogelijkheden met mevrouw A. Vanwege de storende menorragie is het koper-IUD geen optie. U besluit een levonorgestrel-IUD te plaatsen. Bij de eerste controle blijkt er, naar grote tevredenheid van patiënte, sprake te zijn van een amenorroe. Er treden geen andere klachten op.
Vervolg casus B
U geeft mevrouw B informatie over factor V Leiden en de verschillende vormen van anticonceptie. Ze heeft een lichte vorm van trombofilie. Omdat ze haar menstruatie vanwege sportactiviteiten wil reguleren, kiest u voor het combinatiepreparaat ethinylestradiol 30 microgram en levonorgestrel 150 microgram. Het levonorgestrel-IUD is minder geschikt vanwege de kans op spotting. Met het oog op een mogelijke toekomstige zwangerschapswens geeft u haar adviezen conform de richtlijn van de NVOG.12
Conclusie
Anticonceptie bij een patiënte met een veneuze trombose in de voorgeschiedenis of een familiaire trombofilie is mogelijk. Naast het koper-IUD, sterilisatie en barrièremiddelen kunnen patiënten progesteron only-anticonceptiemiddelen veilig gebruiken, zoals het levonorgestrel-IUD, de desogestrel only-pil en het etonogestrel-implantatiestaafje. Medroxyprogesterondepot (de prikpil) wordt ontraden omdat hoge doseringen het risico op een veneuze trombose verhogen. Wanneer deze middelen geen goed alternatief zijn, kan u bij de lichtere vormen van trombofilie overwegen het combinatiepreparaat ethinylestradiol 30 microgram en levonorgestrel 150 microgram voor te schrijven. Daarbij is het risico op veneuze trombose licht verhoogd. Bij alle opties kijkt u behalve naar risico’s en voordelen, ook naar de wensen en verwachtingen van de patiënte.
Literatuur
- 1.↲↲↲↲↲NHG-standaard Diepe veneuze trombose en longembolie. Huisarts Wet 2015;58:26-35.
- 2.↲↲↲↲↲↲NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011;54:652-76.
- 3.↲↲Coppens M. Contraception in women with hereditary thrombophilic defects. Clin Adv Hematol Oncol 2015;13:566-8.
- 4.↲↲↲↲↲Blickstein D, Blickstein I. Oral contraception and thrombophilia. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:370-6.
- 5.↲↲Lagro-Janssen ALM. Orale anticonceptie en risico op veneuze trombose bij vrouwen met hereditaire trombofilie. Ned Tijdschr Geneesk 2016;160:D622.
- 6.↲↲Van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB, Meijer K. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2016;14:1393-463.
- 7.↲↲↲↲↲↲Bergendal A, Persson I, Odeberg J, Sundström A, Holmström M, Schulman S, et al. Association of venous thromboembolism with hormonal contraception and thrombophilic genotypes. Obstet Gynecol 2014;124:600-9.
- 8.↲↲↲DeSancho MT, Dorff T, Rand JH. Thrombophilia and the risk of thromboembolic events in women on oral contraceptives and hormone replacement therapy. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:534-8.
- 9.↲↲↲↲↲↲↲↲↲Maxwell WD, Jacob M, Spiryda LB, Bennett CL. Selection of contraceptive therapy for patients with thrombophilia: a review of the evidence. J Womens Health (Larchmt) 2014;23:318-26.
- 10.↲↲↲↲WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. Geneva: World Health Organization, 2015.
- 11.↲Hylckama Vlieg A van, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2297-300.
- 12.↲↲NVOG-richtlijn diagnostiek, behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie in de zwangerschap. Utrecht: NVOG, 2009.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
