Casus
Een 20-jarige vrouw (nulligravida) bezoekt de dermatoloog omdat ze sinds drie jaar jeuk- en pijnklachten aan haar schaamlippen, kloofjes, dyspareunie en als gevolg van deze klachten een verminderd libido heeft. Haar partner heeft geen klachten. Bij het lichamelijk onderzoek vindt de dermatoloog grijze, vlakke, verrukeuze papels op de commissura posterior en het perineum, die doorlopen tot rond de anus [figuur 1 en figuur 2] en lichenificatie van 5 tot 7 uur.
Het symptoom jeuk in combinatie met het klinische beeld en het uitblijven van een reactie op antimycotica en corticosteroïdcrème kan wijzen op een vulvaire intra-epitheliale neoplasie. De dermatoloog neemt een biopt, dat wijst op een hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie; HPV16-virus positief. De patiënte krijgt een behandeling met driemaal per week imiquimodcrème, een immunomodulerende stof die na cutane toepassing een lokale immuunrespons veroorzaakt. Daarmee verdwijnen de laesies helemaal. Daarnaast adviseert de dermatoloog haar om te stoppen met roken, omdat dit het ziektebeeld in stand kan houden.
Beschouwing
Een vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) is een premaligne aandoening van de vulva, die ontstaat in het plaveiselepitheel. Het is belangrijk om een VIN in een vroeg stadium te herkennen en te behandelen, om de kans op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom te verkleinen.
De internationale nomenclatuur maakt onderscheid tussen een HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion, ofwel hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie; oude naamgeving: usual type VIN) en een differentiated type VIN.1 Bij HSIL is het HPV-virus betrokken (meestal type 16). HSIL komt vooral voor op jongere leeftijd: de gemiddelde leeftijd van ontstaan is 35 jaar.2 De incidentie is 5 per 100.000 vrouwen en deze neemt toe, vooral onder vrouwen onder de 50 jaar.3 Van de patiënten rookt 90%.
Een differentiated VIN omvat slechts 2,5% van de patiënten met VIN.4 Deze ontstaat meestal op oudere leeftijd vanuit een lichen sclerosus. Bij een HSIL ligt de maligne potentie tussen de 3 en 6%, terwijl deze volgens schattingen bij een differentiated VIN op 32% ligt.4 Naast de bovenstaande categorieën is er nog de unclassified VIN, waaronder onder andere de ziekte van Paget valt, een niet-squameuze vorm van VIN.
Een HSIL kan asymptomatisch zijn, maar er kunnen ook jeuk- en pijnklachten optreden. Daarnaast kan de patiënte last hebben van irritatie en seksuele dysfunctie. Klinisch is er sprake van een zeer variabel beeld: er kunnen vlakke, maar ook verheven papels, plaques en soms ulcera zijn, met een afmeting van millimeters tot centimeters, die vaak scherp begrensd en asymmetrisch zijn. De afwijkingen kunnen verschillende kleuren hebben, zoals rood, wit, bruin en grijs. De aandoening is vaak multifocaal aanwezig. De perianale huid kan ook aangedaan zijn.48
Bij een differentiated type VIN hangen de klachten vaak samen met lichen sclerosus. In tegenstelling tot de HSIL is differentiated type VIN vaak unifocaal aanwezig en is lastig te onderscheiden van lichen sclerosus. Daarnaast kan er sprake zijn van hyperkeratotische afwijkingen, erosies en ulceraties.58
Twee andere aandoeningen uit de differentiële diagnose van vulvaire jeuk zijn lichen sclerosus en lichen simplex.
Lichen sclerosus
Lichen sclerosus is een chronische, inflammatoire, niet-infectieuze huidaandoening, met als voorkeursplaats de anogenitale regio. Er bestaat ook een zeldzamere extragenitale vorm. De incidentie van lichen sclerosus lijkt toe te nemen: deze was 7,4 per 100.000 vrouwenjaren in 1991 en steeg naar 14,6 per 100.000 vrouwenjaren in 2011.9 Symptomen zijn vulvaire jeuk, branderigheid, pijn en dyspareunie. Daarnaast kan deze aandoening mictie- en defecatieproblemen geven door perianale fissuren en erosies, en kan ze gepaard gaan met vaginale fluor en pruritus ani. Soms is ze asymptomatisch.68
Lichen sclerosus komt vooral voor bij vrouwen voorafgaand aan de puberteit of na de overgang. De oorzaak is niet bekend, hoewel er een verband lijkt te zijn met auto-immuunziekten.6, 7 Wanneer lichen sclerosus langdurig bestaat, kan er maligne degeneratie optreden tot een plaveiselcelcarcinoom. De kans hierop is 4 tot 5%.7 Daarom is het belangrijk om patiënten een- tot tweemaal per jaar te controleren.8 Lichen sclerosus [figuur 3 en figuur 4] valt te onderscheiden van een VIN op basis van het lichamelijk onderzoek: er is dikwijls een porceleinwitte verkleuring van de vulva te zien, waarbij de labia minora vaak verstrijken. Soms is er sprake van hyperkeratose, erosies, fissuren en kleinvlekkige bloedingen, papels of maculae. Gemeenschap kan onmogelijk worden door vernauwing van de introïtus. De definitieve diagnose kan worden gesteld via een biopt, wat echter niet altijd noodzakelijk is omdat het klinisch beeld vaak al duidelijk genoeg is. De behandeling bestaat uit een klasse IV corticosteroïdzalf (clobetasol-17-propionaatzalf) – lagere klassen zijn meestal minder effectief.68
Lichen simplex chronicus
Lichen simplex chronicus [figuur 5] is een chronische, gelokaliseerde vorm van prurigo die veroorzaakt wordt door dwangmatig en herhaaldelijk krabben aan de huid. De incidentie is onbekend, maar ligt volgens schattingen op ongeveer 0,5% van de vrouwen in de West-Europese en Amerikaanse populatie.3 Niet altijd ligt er een andere dermatose aan ten grondslag.
Figuur 5 | Lichen simplex chronicus
Symptomen zijn jeuk, maar ook branderigheid en dyspareunie. In de praktijk zien we matig scherp begrensde plaques en papels, lichenificatie (vergroving van het huidreliëf) en krabeffecten. Ook kunnen er ulceraties, erosies en hyper- of hypopigmentaties te zien zijn. Lichen simplex chronicus komt het meest voor op plaatsen die makkelijk kunnen worden bereikt met krabben, zoals de nek, de strekzijde van de onderarmen, onderbenen en enkels, maar ook de dijen en de anogenitale regio.6, 9 Deze aandoening komt veel voor: de exacte prevalentie is niet bekend, maar ligt rond de 10%.7
Door krabben verergert de initiële jeuk, zodanig zodat de patiënt in een negatieve spiraal belandt – de zogenaamde jeuk-krabcyclus –, met vaak multipele krabeffecten en lichenificatie tot gevolg. Deze spiraal is te doorbreken door middel van een sterke corticosteroïdzalf, zoals bètametasonzalf (klasse III) of clobetasol-17-propionaatzalf (klasse IV), die na verbetering van de klachten moet worden afgebouwd.
Conclusie
Naar aanleiding van de bovenstaande casuïstiek kunnen we de volgende leerpunten formuleren:
- Vulvaire jeuk is een symptoom dat geregeld optreedt, waarbij u naast de veelvoorkomende oorzaken (Candida-infectie, contactallergie, seksueel overdraagbare aandoeningen) ook moet denken aan zeldzamere oorzaken, zoals lichen sclerosus, lichen simplex chronicus en VIN [tabel], in het bijzonder als de patiënte niet reageert op de ingezette behandeling.
- Verricht adequaat lichamelijk onderzoek in de vorm van nauwkeurige inspectie van het genitale gebied. Daarnaast kunt u ook kweken afnemen om eventuele infecties aan te tonen of uit te sluiten. Bedenk dat voor de diagnosestelling van een VIN een biopt voor histopathologisch onderzoek essentieel is. Voor lichen simplex chronicus is in het algemeen geen biopt nodig en bij lichen sclerosus alleen wanneer u op grond van het klinisch beeld twijfelt over de diagnose.
- Verwijs de patiënte bij twijfel of onduidelijkheid over de diagnose door naar een gynaecoloog of dermatoloog, en bij voorkeur naar een (multidisciplinair) vulvaspreekuur.
- Bedenk dat premaligniteiten van de vulva ook op jonge leeftijd kunnen optreden.
| VIN | Lichen sclerosus | Lichen simplex | |
|---|---|---|---|
| Oorzaak | HSIL: HPV-infectie (vooral type 16)Differentiated type VIN: vanuit lichen sclerosus | Onbekend. Mogelijk gerelateerd aan bepaalde auto-immuunziekten, genetische predispositie en hormonale factoren | Jeuk, met als gevolg chronisch krabgedrag waardoor de jeuk in stand gehouden wordt |
| Locatie | Vulva | Over het hele lichaam, met als voorkeurslocatie de anogenitale regio | Over het hele lichaam, met als voorkeurslocatie nek, strekzijde onderarmen, onderbenen, enkels, dijen, anogenitale regio |
| Voorkomen | Gemiddelde leeftijd is 35 jaar; 90% van de patiënten rooktHSIL: vaker jonge vrouwenDifferentiated VIN: vaak oudere vrouwen | Vooral in leeftijdsgroep 50-70 jaar; vooral bij het Kaukasische ras | Vooral in leeftijdsgroep 30-50 jaar |
| Kernsymptomen | Jeuk, pijn | Jeuk | Jeuk |
| Overige symptomen | Asymptomatisch, dyspareunie | Branderigheid, dyspareunie, dysurie, pijn bij defecatie (door fissuren, erosies) | Branderigheid |
| Lichamelijk onderzoek | Papels of macula in verschillende kleuren (grijs, wit, rood, bruin), verrukeuze plaques, ulcera labia | Porceleinwitte verkleuring en sclerosering van de labia en uiteindelijk het verstrijken hiervan, 8-vormig (als ook het perianale gebied aangedaan is) | Lichenificatie van de labia, littekenvorming, postinflammatoire hyper- of hypopigmentatie |
| Diagnosestelling | Biopt | Klinisch beeld, bij twijfel eventueel een biopt | Klinisch beeld, biopt in het algemeen niet nodig |
| Behandeling | Imiquimod 5%-crème, excisie, CO2-laserbehandeling | Klasse III-IV corticosteroïdcrème, tacrolimuscrème in combinatie met een emolliens, chirurgisch bij vernauwing van de introïtus | Klasse III-IV corticosteroïdcrème, tacrolimuscrème in combinatie met een emolliens |
| Maligne ontaarding | HSIL: 3-6%Differentiated VIN: 32% | 5% kans op een plaveiselcelcarcinoom | Geen |
Literatuur
- 1.↲Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, Stockdale CK, Preti M, Bohl TG, et al. . Obst Gynecolog 2016:127;264-8. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions
- 2.↲Van Seters M, Van Beurden M, De Craen AJ. . Gynecol Oncol 2005;97:645-51. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients
- 3.↲↲Joura EA, Lösch A, Haider-Angeler MG, Breitenecker G, Leodolter S. . J Reprod Med 2000;45:613-5. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women
- 4.↲↲↲Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG). . Landelijke richtlijn. Versie 1.3. Utrecht: Integraal kankercentrum Nederland, 2010. Intra-epitheliale neoplasieën van de vulva
- 5.↲Van Beurden M. . Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2018;28:52-3. VIN: classificatie en behandelopties
- 6.↲↲↲↲Van der Meijden WI, Boffa MJ, Ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis FM, Moyal-Barracco M, et al. . J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:925-41. 2016 European guideline for the management of vulval conditions
- 7.↲↲↲Van der Meijden WI, Ter Harmsel WA. . Hoofdstuk 6, 8, 14. Delft: Stichting Onderwijs Oncologische Gynaecologie, 2018. Vulvapathologie
- 8.↲↲↲↲↲Glansdorp A, Van Kimmenade R, Lemaire E, Vliet Vlieland C, De Vries L, Burgers J et al. . Utrecht: NHG, 2012. NHG-Standaard Lichen sclerosus
- 9.↲↲Bleeker MC, Visser PJ, Overbleek LI, Van Beurden M, Berkhof J. . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016;25:1224-30. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma
- 10.↲NHG-werkgroep Standaard Fluor vaginalis. (tweede herziening). Huisarts Wet 2016;59:204-10. . NHG-Standaard Fluor vaginalis
- 11.↲NHG-Werkgroep Seksuele klachten. (eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58:597. . NHG-Standaard Seksuele klachten
- 12.↲Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, et al. . Huisarts Wet 2013;56:450-63. . NHG-Standaard Het soa-consult
Reacties (3)
Beste dhr. Leusink,
Bedankt voor uw reactie en mijn complimenten voor uw proefschrift over de diagnostiek rondom vulvodynie, erg interessant! De reden waarom wij vulvodynie niet hebben vermeld in onze differentiaal-diagnose van vulvaire jeuk, is omdat, voor zover onze kennis reikt, het bij vulvodynie gaat om vulvaire pijn en niet zozeer om vulvaire jeuk. In het artikel in H&W dat is gepubliceerd omtrent uw proefschrift (https://www.henw.org/artikelen/belemmeringen-en-onvervulde-behoeften-de…), wordt vulvaire jeuk ook niet beschreven als symptoom van vulvodynie. Daarnaast wordt op in de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten gesteld dat de diagnose vulvodynie gesteld kan worden bij amnestisch langer dan 3 maanden durende vulvaire pijnklachten, en wanneer bij het lichamelijk onderzoek er geen andere bevindingen zijn dan pijn bij aanraken. Hier wordt dus ook niet gesproken van jeuk als symptoom van vulvodynie. Ook in de NHG standaard seksuele klachten wordt vulvodynie beschreven als een symptomencomplex met vulvaire pijn, meestal branderig van aard, bij aanraken van de vulva. Op basis van bovenstaande hebben wij daarom vulvodynie niet vermeld in de differentiaal-diagnose van vulvaire jeuk.
Ik hoop uw vraag hiermee voldoende te hebben beantwoord.
Met vriendelijke groet,
Joyce van Veldhuizen
- Login om te reageren
Geachte mevr. van Veldhuizen,
Dank voor uw antwoord. Als clinicus weet u echter ook dat de klachtenpresentatie vaak niet voldoet aan de criteria van een ziekte. Hoe moeilijk blijft de diagnose angina pectoris bijvoorbeeld, hoe goed deze ook beschreven wordt in een richtlijn, niet iedereen presenteert zich met pijn op de borst. In de anamnese horen we door te vragen. Zo ook bij vulvaire klachten. Gemiddeld gebruiken vrouwen met vulvodynie 2,5 woorden om hun aandoening te omschrijven. Vrouwen zeggen niet alleen dat ze pijn hebben, sommigen hebben het over ‘het irriteert’, ‘het brandt’ of ‘het jeukt’. Deze laatste groep omvat 27% van de vrouwen met vulvodynie (Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):170.e1-170.e9. doi:10.1016/j.ajog.2011.08.012; en Dargie E, Pukall CF.Women in “sexual” pain: Exploring the manifestations of vulvodynia. J Sex Marital Ther 2015;1–15.).
Ook in mijn promotie-onderzoek hadden we aanwijzingen dat huisartsen bij 28% van de vrouwen die de initiële diagnose candida-infectie hadden gekregen (met verplicht de klacht jeuk daarbij!), mogelijk de diagnose vulvodynie (of een andere aandoening) passender was geweest. Precies het probleem waar u terecht in uw artikel aandacht voor vraagt.
Bij alle vrouwen met recidiverende vulvaire klachten, hoe de vrouw deze ook uit, hoort daarom naast infecties en dermatosen zeker vulvodynie in de differentiaaldiagnose. Alleen focussen op ‘jeuk’ doet geen recht aan de complexiteit van het klachtenpatroon van vrouwen en aan de complexiteit van de diverse aandoeningen. Richtlijnen reduceren de praktijk, ik heb er aan vele meegewerkt. Aan de clinicus om richtlijnen kleur te geven.
- Login om te reageren
Ik dank de auteurs voor dit mooie overzicht en ben blij dat gewezen wordt op meer smaken bij vulvaire jeuk dan een Candida-infectie. Tot mijn verbazing echter ontbreekt vulvodynie in de differentiaal-diagnostiek van vulvaire jeuk, een beeld dat veel vaker voorkomt dan de andere genoemde zeldzame beelden en dat goed door de huisarts kan worden gediagnosticeerd. Het beeld staat beschreven in de NHG Standaard Seksuele klachten en over diens diagnostiek in de huisartspraktijk is een jaar geleden een proefschrift verschenen (Leusink P. The diagnostic management of provoked vulvodynia (PVD) in general practice. [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2018). Ik ben benieuwd naar de motieven van deze omissie.
- Login om te reageren
