Met de beschouwing ‘Eerste keus bij hypertensie: chloortalidon of hydrochloorthiazide?’ hebben Lambermon et al. een lans gebroken voor het starten met chloortalidon als eerste keuze thiazidediureticum bij hypertensie.1 Zij onderbouwen hun conclusie op basis van een recente netwerkmeta-analyse, waaruit blijkt dat chloortalidon een relatieve daling van 21% geeft van het aantal cardiovasculaire eindpunten ten opzichte van hydrochloorthiazide. Hoe betrouwbaar is deze conclusie?
Bij de toelichting geven de auteurs aan dat er geen gerandomiseerde prospectieve onderzoeken zijn uitgevoerd waarin beide middelen onderling zijn vergeleken. Er is dus alleen sprake van een indirecte aanwijzing en geen bewijs over het verschil in effectiviteit.
Bij een netwerkmeta-analyse wordt een vergelijking gemaakt tussen verschillende interventies, in dit geval onderzoeken waarbij een ACE-remmer of een calciumantagonist steeds met één van beide thiazidediuretica werd vergeleken. De onderzochte populaties en de onderzoeksopzet moeten voldoende overeenkomen om de uitkomsten direct aan elkaar te kunnen relateren. Hierin schuilt ook een zeker risico. Veelal zijn onderzoeken maar matig onderling vergelijkbaar. Hoewel het in deze analyse om een grote populatie gaat (78.350) worden onderzoeken met wisselende inclusiecriteria bij elkaar gevoegd. Zo betrof het ACCOMPLISH-onderzoek grotendeels patiënten met hart- en vaatziekte of diabetes, terwijl bijvoorbeeld het SHELL-onderzoek bestond uit patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie.
In een recent onderzoek naar publicaties van netwerkmeta-analyses bleek bij 98% de rapportage onvolledig.2 Momenteel ontbreekt een uniforme wijze van rapportage. Hierdoor kunnen netwerkmeta-analyses tot misleidende interpretaties leiden.
Een eerdere netwerkmeta-analyse uit 2004 toonde geen verschil.3 Het blijft dus wachten op een goed vergelijkend onderzoek, zeker zolang er ook nog onduidelijkheid is over een mogelijk verhoogd risico op ziekenhuisopname door hypokaliëmie bij chloortalidon. David Koetsier, kaderhuisarts hart- en vaatziekten
David Koetsier
kaderhuisarts hart- en vaatziekten
Antwoord
Dat men voorzichtig moet zijn met de conclusies van een netwerkmeta-analyse onderschrijf ik. De meta-analyse van Psaty, waar Koetsier naar verwijst, was eigenlijk een Research letter (to the editor) die beoogde te peilen of er een verschil te verwachten was tussen effectiviteit van chloortalidon versus andere diuretica met behulp van data waarover men al beschikte uit een eigen netwerkmeta-analyse over de effectiviteit van allerlei andere antihypertensiva.1
Er is een groot verschil in bewijskracht tussen de meta-analyse van Roush2 en die van Psaty. Zo beschikte de eerste over ruim elf maal zoveel chloortalidon- en driemaal zoveel hydrochloorthiazidegebruikers. De opzet van de netwerkmeta-analyse van Roush werd nauwkeurig beschreven en lijkt degelijk te zijn.
De correctie voor de heterogeniteit van de RCT’s was de tweede analyse (zie figuur 1 op http://hyper.ahajournals.org/content/59/6/1110.figures-only). Op de y-as staan de relatieve risico’s: RRdiureticum/niet-diureticum van elke RCT. Op de x-as staat het verschil in bereikte bloeddruk: Systole diureticum minus systole niet-diureticum. In elke RCT is de patiëntengroep vergelijkbaar. Nu wordt zichtbaar of men het diureticum vergelijkt met een sterkwerkend antihypertensivum of met een placebo; steeds liggen de relatieve risico’s op cardiovasculaire events lager bij chloortalidon dan bij hydrochloorthiazide.
De kans is klein dat er ooit een onderzoek komt waarin chloortalidon en hydrochloorthiazide direct met elkaar worden vergeleken. Niemand zal dat financieren; het patent van beide middelen is immers al verlopen. Een degelijk uitgevoerde netwerkmeta-analyse zoals die van Roush is dan het beste bewijs dat voorhanden is. Ik schrijf op basis hiervan chloortalidon voor wanneer ik een thiazidediureticum start. Blijft u de voorkeur geven aan hydrochloorthiazide, waarvan geen enkele netwerkmeta-analyse aantoonde dat het effectiever is dan chloortalidon en er evenmin overtuigend bewijs is dat het veiliger is dan chloortalidon?
Kirsti Jakobs
kaderhuisarts hart- en vaatziekten
Literatuur
- 1.↲↲Lambermon E, Jakobs K, Van Merkestein J, Gesthuizen M, Oostindjer A. Chloortalidon of hydrochloorthiazide: wat is eerste keuze bij hypertensie? Huisarts Wet 2014;57:180-2.
- 2.↲↲Bafeta A, Trinquart L, Seror R, Ravaud P. Reporting of results from network meta-analyses: methodological systemetic review. BMJ 2014;348:g1741.
- 3.↲Psaty BM, Lumley T, Furberg CD. Meta-analysis of health outcomes of chlorthalidone-based vs nonchlorthalidone-based diuretic therapies. JAMA 2004;292:43-4.
- 4.Psaty BM, Lumley T, Furberg CD. Meta-analysis of health outcomes of chlorthalidone-based vs nonchlorthalidone-based diuretic therapies. JAMA 2004;292:43-4.
- 5.Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses. Hypertension 2012;59:1110-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
