Wetenschap

De opioïdenepidemie

5 reacties
Gepubliceerd
8 maart 2019
In de Verenigde Staten heerst al enige jaren een ware opioïdenepidemie en ook in Nederland stijgt het aantal doktersrecepten voor opioïden. Onder invloed van farmaceutische bedrijven schrijven specialisten en huisartsen deze pijnbestrijders steeds laagdrempeliger voor. Om deze epidemie te keren, moeten artsen én patiënten zich meer bewust worden van de risico’s. Huisartsen moeten de adviezen uit de NHG-Standaard Pijn beter naleven, voorzichtiger zijn met herhaalrecepten en de indicaties voor opioïden bij chronische gebruikers beter controleren. Op huisartsenposten zou men opioïden alleen bij strikte noodzaak en voor kortdurend gebruik moeten voorschrijven.
Pillen
In het verleden waren ‘pammetjes’ zaligmakend, daarna antidepressiva, nu zijn het de opioïden.

In de Verenigde Staten heerst een duidelijke opioïdenepidemie. In 2017 stierven ongeveer 47.600 Amerikanen aan een overdosis opioïden, van wie circa 17.000 aan opioïden op doktersvoorschrift.1 Volgens het National Institute on Drugs Abuse overlijden aan opioïden jaarlijks meer Amerikanen dan aan verkeersongevallen.2 Ook in Nederland wordt het opioïdenprobleem steeds zichtbaarder.3 De problemen doen zich vooral voor bij de pijnstiller oxycodon, en in mindere mate ook bij andere opioïden zoals fentanyl. In 2016 telde ons land volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen 440.000 inwoners die oxycodon gebruikten, viermaal zoveel als in 2008.4 Het Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) zag in diezelfde periode het aantal meldingen over oxycodon explosief toenemen: in 2017 waren dat er 280, 6,5 keer zoveel als in 2008, en in de eerste helft van 2018 waren er al 215 meldingen.5 Het aantal sterfgevallen door opioïden neemt toe en jaarlijks komen circa 700 patiënten door oxycodongerelateerde problemen op de spoedeisende hulp terecht.6,7

In wijken met een lage sociaal-economische status (SES) ligt het gebruik van opioïden 55% hoger dan in wijken met een hoge SES.8 Of het aantal verslaafden aan opioïden ook toeneemt, is onduidelijk omdat harde cijfers ontbreken.

In de Verenigde Staten zijn farmaceutische bedrijven de voornaamste aanstichters van de opioïdencrisis, zegt Andrew Kolodny, directeur van Physicians for Responsible Opioid Prescribing.9 Het begon allemaal in 1996 met de introductie van Oxycontin®, een pijnstiller die volgens de fabrikant, Purdue Pharma, nauwelijks bijwerkingen had. Dokters lieten zich door groots opgezette campagnes massaal misleiden en verleiden, en begonnen het middel laagdrempelig voor te schrijven.

Bij zelfrapportage kunnen mensen de neiging hebben meer pijn aan te geven

Na de eeuwwisseling bereikte dit goede nieuws ook de Nederlandse markt. Vooral huisartsen gingen oxycodon voorschrijven; anno 2018 zijn zij de groep die met afstand het meeste oxycodon voorschrijft. Volgens voorlopige cijfers komt circa 75% van de eerste recepten en 90% van de herhaalrecepten uit handen van de huisarts: Zorgverzekeraars Nederland doet daar momenteel onderzoek naar.10 Tegen het advies in van de NHG-Standaard Pijn schrijven huisartsen het sterker werkende oxycodon zelfs vaker voor dan morfine, dat toch het middel van eerste keuze is bij zware pijnstilling. Morfine werd in het verleden vooral voorgeschreven aan kankerpatiënten en aan terminale patiënten, tegenwoordig staat rugpijn bovenaan de top vijf van aandoeningen waarvoor morfine wordt voorgeschreven en longkanker op plaats drie. Bij oxycodon wordt de top vijf zelfs geheel in beslag genomen door rug- en schouderklachten!11

Er zijn ook andere factoren die het gebruik van opioïden mogelijk beïnvloeden, zoals zelfrapportage bij pijnscores, meer aandacht voor pijn en een kortere opnameduur in ziekenhuizen. Harde cijfers daarover ontbreken echter.

Aantal gebruikers van oxycodon in Nederland, 2007-2017
Aantal gebruikers van oxycodon in Nederland, 2007-2017
© Stichting Farmaceutische Kengetallen

Figuur | Aantal gebruikers van oxycodon in Nederland, 2007-2017

Wat kunnen huisartsen doen?

Volg de NHG-Standaard

Belangrijk is dat huisartsen én patiënten zich bewust worden van de risico’s. We moeten inzien dat Nederland een opioïden-probleem heeft en dat een echte opioïdencrisis, zoals in de Verenigde Staten, ook hier kan ontstaan. Opioïden hebben gevaarlijke bijwerkingen, zoals obstipatie, delier, sufheid waardoor valneiging en ongevallen, en niet in de laatste plaats verslaving, vooral bij mensen die verslavingsgevoelig zijn.12 Het aantal ziekenhuisopnames door vergiftigingen neemt toe.

Artsen en patiënten moeten leren aanvaarden dat het adagium ‘U hoeft geen pijn te hebben’ vaak te rooskleurig is en dat opioïden geen wondermiddelen zijn. In het verleden waren ‘pammetjes’ zaligmakend, daarna antidepressiva, nu zijn het de opioïden, maar elk middel blijkt bijwerkingen te hebben. Leren accepteren helpt. Het moeilijkst te accepteren is chronische pijn zonder zicht op verbetering, aldus een van mijn patiënten.

Het beste is de onlangs herschreven NHG-Standaard Pijn te volgen en een sterkwerkend opioïd alleen te overwegen als er sprake is van ernstige pijn met zoveel invloed op het dagelijks functioneren dat de situatie moet worden doorbroken.13 Bespreek met de patiënt de te verwachten voordelen, de bijwerkingen en het mogelijke ontstaan van afhankelijkheid. Schrijf opioïden alleen voor bij uitzondering en bij voorkeur kortdurend bij chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn. En dat alleen aan patiënten die niet gevoelig zijn voor middelenafhankelijkheid. Wees terughoudend bij patiënten met psychische aandoeningen.

Wees alert bij herhaalrecepten

In de praktijkorganisatie is er mijns inziens ook winst te boeken. Teken herhaalrecepten voor een opioïd alleen na contact met de patiënt (telefonisch, spreekuur, huisbezoek). Zorg dat de apotheker op de te tekenen recepten duidelijk aangeeft dat het om een herhaalrecept gaat.

De huisarts zou ook samen met de apotheker een lijst kunnen uitdraaien van alle (chronische) opioïdengebruikers en deze uitnodigen voor een gesprek, zoals dat vroeger gebeurde bij het terugdringen van ‘pammetjes’ en antidepressiva. In dat gesprek kunnen de voor- en nadelen van opioïden met de patiënt besproken worden, en kunnen ook de angst-pijncirkel en alternatieven voor opioïden ter sprake komen. Wellicht kan de zorgverzekeraar een module ‘terugdringen opioïdengebruik’ ontwikkelen.

Wat ook zou helpen, is betere afstemming tussen eerste en tweede lijn rond de pijnbehandeling, bijvoorbeeld door op de ontslagmedicijnlijst een extra waarschuwing te zetten: ‘Pas op, recept bevat opioïden!’

Wees terughoudend op de huisartsenpost

Op huisartsenposten zou men alleen bij strikte noodzaak en kortdurend opioïden moeten voorschrijven.14 In 2013 was 5,6% van alle via huisartsenposten voorgeschreven medicatie een opioïd, in 2017 was dat 7,7%.15

De oorzaak kan voor een deel gezocht worden in de protocollaire aanpak van pijn. Zo’n aanpak heeft voordelen, maar ook risico’s. Het protocol schrijft vaak voor de pijn te kwantificeren via zelfrapportage op een visuele analoge schaal. Dat is nuttig, maar bij zelfrapportage kunnen mensen de neiging hebben meer pijn aan te geven, omdat ze dan een zwaarder middel hopen te krijgen.16 Dan is zorg-op-maat, door goed te luisteren naar de pijnbeleving van de specifieke patiënt, een goede aanvulling op het protocol.

Zoek alternatieven

Tot slot zijn er allerlei alternatieven voor opioïden, zoals paracetamol, NSAID’s (gels), ijslolly’s, cannabis en steroïdinjecties bij artrose.1723 Gebruik die en denk daarbij ook aan niet-medicinale behandelingen zoals mindfulness, acupunctuur en cognitieve gedragstherapie.24

Van Bemmel JA. De opioïdenepidemie Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0052-8.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (5)

Edwards 8 juni 2019
Commentaar betreft artikel: “De Opioïdenepidemie” door Jos van Bemmel. Huisarts en Wetenschap, 4:62; 24-25. 2019.   Geachte redactie,   Wij danken collega van Bemmel voor het opinie artikel waarin hij het toenemende opioïd gebruik in Nederland onder de aandacht brengt. Hij beschrijft dat vooral huisartsen oxycodon steeds vaker voorschrijven voor rug- en schouderklachten.   Hij beschrijft diverse methoden om dit opioïden probleem terug te dringen zowel medicamenteus als met niet-medicamenteus. Aangezien met name aan patiënten met rug- en schouderklachten oxycodon wordt voorgeschreven, zijn de genoemde alternatieven in onze ogen voor deze groep patiënten weinig relevant (injecties, cannabis, ijslolly’s, acupunctuur). Injecties kunnen bij artrose een goed alternatief zijn, echter worden de meeste chronische rug en schouderklachten niet door artrose veroorzaakt. Volgens de nieuwste pijnmodellen speelt bij deze chronische pijnklachten centrale sensitisatie een belangrijke rol.   Veel patiënten met rug- en schouderklachten blijken chronische pijnklachten te hebben, waarbij volgens de nieuwste pijnmodellen centrale sensitisatie een belangrijke rol speelt. Het lijkt ons dan ook logisch om als alternatief van oxycodon bij chronische rug en schouderklachten hierop aan te sluiten. Huidige inzichten in chronisch pijn en centrale sensitisatie van pijn laten zijn dat opioïden niet effectief zijn. Chronische lage rugklachten gaan vooral gepaard met verminderd lichamelijk functioneren. Het stimuleren van lichamelijke activiteit, het verbeteren van de conditie, gewichtsreductie en het versterken van de belastbaarheid blijken het meest effectief te zijn. Goede uitleg over het beeld, waardoor een beter begrip (cognities) over de aandoening verkregen wordt, blijkt eveneens een positieve invloed op te hebben op het herstel. Acupunctuur toont geen tot matige effect in vergelijking met placebo. Cognitieve gedragstherapie als monotherapie toont laag effectiviteit.   Kortom, stel patiënten met rugklachten gerust en adviseer ze volgens NHG standaard te blijven bewegen. Wees terughoudend met het voorschrijven van opioïden, er is geen bewijs voor effectiviteit. Gebruik de inmiddels in Nederland gevalideerd screenings tool (STarT Back Tool) voor het opsporen van patiënten met risico op chronisch rugpijn. Verwijs naar een oefentherapeut, die aangesloten is bij het Netwerk Chronische Pijn en/of het SchouderNetwerken en bespreek cognities rond pijn en beweging. In sommige gevallen is een multidisciplinair behandelcentrum geïndiceerd. Hopelijk kunnen wij op deze manier de explosieve groei van het gebruik van opioïden terugdringen.   K. Edwards, A.L. Jubels, J.H. van Mourik, P. Noordermeer. Huisartsen en Kaderartsen bewegingsapparaat in opleiding.   Referenties: Interventions for the reduction of prescribed opioid use in chronic non-cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD010323.   Evidence-based handelen bij lage rugpijn, Epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen. Tweede druk.  prof dr. M.W. van Tulder en Prof. Dr. B.W. Koes, Bohn Stafleu van Loghum. 2013.   Het Sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te leggen wat chronisch pijn is. C.P. van Wilgen en D. Keizer. NTvG 2004;148:2535-8.   Validity and Reproducibility of the STarT Back Tool (Dutch Version) in Patients with Low Back Pain in Primary Care Settings. J.D. Bier, R.W.J.G. Ostelo, M.L. van Hooff, B.W. Koes, A.P. Verhagen. Phys Ther 2017 May. 1;97(5):561-570.   www.netwerkchronischepijn.nl   www.schoudernetwerk.nl
email_registra… 12 maart 2019
Hoezo onder invloed van de farmacie?? ( Onder invloed van farmaceutische bedrijven schrijven specialisten en huisartsen deze pijnbestrijders steeds laagdrempeliger voor. ) Zo'n stelling vraag om onderbouwing die ik niet kan vinden in ht artikel. Dat de trend om voor veel benigne pijnen opiaten voor te schrijven is zorgelijk maar we moeten de oorzaak bij ons zelf zoeken.
van Bemmel 30 maart 2019
De oorzaak moeten we inderdaad bij onszelf zoeken als artsen: die oorzaak is lichtgelovigheid en gebrek aan kritisch denken. Purdue Pharma heeft vals geloof gepredikt en daarvoor een boete van ruim 630 miljoen USD gekregen in 2007.  Momenteel is er sprake van enorme rechtszaak tegen de familie die verslavende pijnstiller ( oxycontin) groot maakte. Zie: nos nieuws 23 maart 2019. 
Maurice van Gelderen 12 maart 2019
Zonder het artikel tot op de laatste letter gelezen te hebben verbaast het mij ten zeerste dat er nog nergens op deze "opoid-hetze" gereageerd is. Met verschillende soorten medicijnen is het zo dat wij de ene keer te weinig , de andere keer te veel voorschrijven, al naar gelang wie er onderzoek doet (SSRI's is zo'n voorbeeld). Opoiden zijn prima pijnstillers , uiteraard met alle kanttekeningen zoals omschreven. Maar wat is de situatie in de spreekkamer ? Wat gebeurt er tegenwoordig als we welk NSAID dan ook invoeren ? Juist: interactie interactie bijwerking bijwerking waarschuwing waarschuwing controle controle. Dus dat doen we (met goede redenen) niet meer, jammer , want wel prima pijnstillers. Tramadol: kennen we ook allemaal , ook prima middel , veel bijwerkingen, vooral bij ouderen. PCM : 1000 mg uit de vergoeding, heeft iedereen uiteraard al lang geprobeerd.  Codeine? Tja... En wat blijft er over ? Juist ja, behalve wat goed te reguleren obstipatie doorgaans goed effect. Helaas ook wel bijwerkingen en kans op "verslaving" , maar het doet wat , en veel meer is er eigenlijk niet. Correct me if I am wrong, maar ik ben er blij mee en zal uiteraard extra alert blijven op "verslaving" cq "afbouw", maar je moet toch wat ?!   
van Bemmel 30 maart 2019
Er is geen sprake van een hetze, maar van een ernstige waarschuwing. Een waarschuwing om Amerikaanse toestanden te voorkomen. Misschien ook voor u interessant in dit kader om het nos-nieuws van 23 maart er eens op na te lezen.  Had u het hele artikel gelezen dan had u bovendien gezien dat er  ook alternatieven zijn voor opioden en nsaids, 

Verder lezen