Een onverwachte oorzaak van secundaire amenorroe

Beschouwing

Bij Sylvia is er sprake van secundaire amenorroe, gedefinieerd als het gedurende 6 maanden of langer wegblijven van de menstruatie.1 Een normaal verlopende menstruele cyclus vereist een intact en goed functionerend endocrien reproductief systeem, dat wordt gevormd door de hypothalamus, de hypofyse, de ovaria, de uterus en de vagina. Een stoornis op een van deze niveaus kan een verandering van het menstruatiepatroon geven [figuur].23

Figuur | De hypothalame-hypofysaire-ovariële-as

Anamnese, onderzoek en differentiële diagnose

De anamnese focust op factoren die bijdragen aan het maken van een onderscheid tussen de diverse oorzaken van amenorroe.45 Zo is het van belang om te vragen naar de leeftijd van de menarche, duur en regelmaat van de menstruatie, of de patiënte mogelijk zwanger is, of er sprake is van intensief sporten of gewichtsverlies en of er aanwijzingen zijn voor schildklierfunctiestoornissen, hyperandrogenisme (hirsutisme en acne) of climacteriële klachten. Vraag naar een curettage in de voorgeschiedenis en het gebruik van medicatie. Oriënterende vragen naar stressfactoren, zorgen over de amenorroe en de hulpvraag van de patiënte completeren de anamnese. De relatie tussen klachten en de mogelijke oorzaak voor secundaire amenorroe wordt weergeven in de [tabel].

Differentiële diagnose

Wanneer we naar de verkregen gegevens kijken, wordt een aantal oorzaken minder waarschijnlijk, zoals schildklierfunctiestoornissen, een prolactinoom en het cushingsyndroom. Anamnestisch zijn er ook geen aanwijzingen voor zwangerschap, uteriene adhesies, het polycysteusoverariumsyndroom en prematuur ovariële insufficiëntie. Functionele amenorroe door de stressvolle periode van het auto-ongeval en amenorroe door het hersentrauma op hypothalaam-hypofysair niveau blijven in de differentiële diagnose staan.

Stoornissen op hypothalaam niveau bij stress

Bij functionele amenorroe door stress treden er veranderingen op het niveau van de hypothalamus op. De afgifte van gonadotropine-‘releasing’ hormoon (GnRH) neemt af, waardoor er lage spiegels ontstaan van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Dit leidt tot verminderde oestrogeenconcentraties, met amenorroe als gevolg.

Stoornissen op hypothalaam-hypofysair niveau na een hersentrauma

Een hersentrauma kan het menstruatiepatroon veranderen in amenorroe of een onregelmatige cyclus.6 Doordat de hypo-fyse zich op een kwetsbare locatie in de schedel bevindt en de hypofysesteel met de hypothalamus is verbonden, kan er mechanische schade optreden. Een van de theorieën is dat er vasculaire schade ontstaat. Zwelling en hypoxie als gevolg van het hersentrauma veroorzaken een bloeding in en necrose van de hypofyse. Een alternatieve hypothese is het ontstaan van neuro-endocriene schade als gevolg van intracraniële drukverhoging op de hormoonproducerende cellen in de hypofyse. Het exacte mechanisme van menstruatiestoornissen bij hersentrauma is nog niet bekend.

Afhankelijk van de ernst van het trauma treden amenorroe of onregelmatige menses op bij 20 tot 50% van de patiëntes.78 Deze veranderingen zijn vaak van voorbijgaande aard en duren gemiddeld 6 tot 12 maanden.6 Dat een directe hersen-beschadiging, en niet alleen stress, een rol speelt bij het ontstaan van menstruatiestoornissen, is onderzocht door een vergelijking te maken tussen vrouwen met en zonder hoofdtrauma na een sportongeval. Het optreden van menstruatie-stoornissen bleek na een hersentrauma 4 tot 5 keer hoger.9

Hoewel amenorroe in de meeste gevallen van voorbijgaande aard is, kan het daarbij passende lage oestrogeengehalte de botmassa beïnvloeden. Vooral bij adolescenten kunnen na een periode van 6 tot 12 maanden veranderingen in botdichtheid ontstaan, waardoor ze een lagere piekbotmassa bereiken en de kans op osteoporose toeneemt.10 Daarom is het belangrijk om de patiënte bij blijvende amenorroe adviezen te geven om osteoporose te voorkomen. Omdat bij posttraumatische amenorroe in zeldzame gevallen ook sprake kan zijn van centrale uitval van andere hormonale functies (schildklierstoornissen, groeistoornissen), is het aan te bevelen om een patiënte in de fertiele levensfase na een jaar amenorroe naar een endocrinoloog te verwijzen. Dit is des te meer van belang omdat klachten ten gevolge van stoornissen op centraal niveau zeer subtiel en weinig specifiek kunnen zijn, waardoor ze onopgemerkt kunnen blijven.

Conclusie

Bij secundaire amenorroe is het belangrijk om bij het zoeken naar een mogelijke oorzaak ook te denken aan een voorafgaand hersentrauma. Meestal herstelt de menstruatie binnen een jaar spontaan. Follow-up bij secundaire amenorroe is belangrijk. Wanneer de amenorroe langer duurt, is verwijzing naar een endocrinoloog aan te raden en zijn adviezen ter preventie van osteoporose aangewezen. Uitleg aan patiëntes voorkomt ongerustheid en onnodig diagnostisch onderzoek. Bij amenorroe is het ook belangrijk om met de patiënte over anticonceptie te spreken als zwangerschap ongewenst is. Bij Sylvia was (nog) geen verwijzing nodig, omdat snel na haar consult een spontane menstruatie optrad, met een regelmaat van 35 dagen.

FSH = follikelstimulerend hormoon; LH = luteïniserend hormoon; TSH = thyreoïdstimulerend hormoon.