Secundaire amenorroe

Secundaire amenorroe is het wegblijven van de menstruatie, minimaal zes maanden bij een tevoren normale cyclus. Secundaire amenorroe kan bij vrouwen tot ongerustheid leiden over vruchtbaarheid of een eventuele menopauze.

Bij de meeste vrouwen ligt de oorzaak op het niveau van de hypothalamus, waar de secretie van het Gonadotrofine Releasing Hormoon (GnRH) afneemt onder invloed van psychische stress, gewichtsdaling of langdurig overmatige fysieke inspanning. Lage FSH-spiegels zijn het gevolg, wat leidt tot lage oestrogeenconcentraties. Bij hypothyreoïdie kan het verhoogde Thyroid Releasing Hormoon hyperprolactinemie veroorzaken.

Diverse farmaca, zoals antipsychotica, antidepressiva en antihypertensiva, onderdrukken de dopamineafgifte in de hypothalamus, waardoor een hyperprolactinemie ontstaat. Prolactine remt de GnRH-afgifte, waardoor de FSH/LH-secretie vermindert en de oestrogeenspiegel zakt. Ook depotprogestagenen verlagen de FSH/LH-secretie. Verder beschadigen sommige cytostatica de ovariële follikels.

Organische aandoeningen van de hypothalamus of hypofyse kunnen de cyclus verstoren (zoals een prolactinoom). Hypofysebeschadiging met een hypogonadotrope amenorroe kan ook ontstaan door radiotherapie en, zij het zelden, bij het syndroom van Sheehan door shock na de partus.

Polycysteusovariumsyndroom (PCOS), als uiting van disbalans tussen hypofyse en ovaria, speelt bij 5 tot 10% van de vrouwen. Verschijnselen van PCOS zijn amenorroe, soms oligomenorroe, acne, hirsutisme en mogelijk overgewicht of fertiliteitsproblemen. De belangrijkste karakteristieken zijn hyperandrogenisme, een stoornis in de gonadotrofinehuishouding, en insulineresistentie.

Ovariële aandoeningen, zoals prematuur ovarieel falen (POF), zijn relevant bij climacteriële klachten en het familiair voorkomen van een vervroegde overgang. Wees alert op uterusafwijkingen (syndroom van Asherman na curettage).

Vraag naar het voorafgaande menstruatiepatroon en de kans op zwangerschap. Vraag ook naar stress, intensief sporten en gewichtsveranderingen. Acne, hirsutisme, overgewicht en fertiliteitsproblemen kunnen wijzen op PCOS. Vraag bij mogelijk POF naar climacteriële klachten en of vervroegde overgang in de familie voorkomt. Galactorroe, hoofdpijn, braken of gezichtsvelduitval kunnen wijzen op een tumor in het hypofyse/hypothalamusgebied. Vraag naar medicatiegebruik, inclusief depotprogestagenen. Tot slot: recente bevalling (syndroom van Sheehan), curettage (syndroom van Asherman), radiotherapie en/of cystostatica in de voorgeschiedenis.

Let bij lichamelijk onderzoek op ondergewicht (anorexia) of overgewicht (PCOS). Let zeker bij patiënten met acne of hirsutisme op het beharingspatroon dat past bij PCOS. Let bij gynaecologisch onderzoek met name op vergrote ovaria.

Doe een zwangerschapstest. Is deze negatief, dan volgen FSH/LH/oestradiol/TSH-bepalingen. Vraag alleen een prolactinebepaling aan als de anamnese daartoe aanleiding geeft (galactorroe, hoofdpijn, gezichtsveldafwijkingen, braken) of de amenorroe langer dan één jaar bestaat. Gezien de variatie in de prolactinespiegels is het aan te bevelen deze minstens twee keer te laten bepalen, liefst ’s ochtends tussen 8 en 10 uur, vanwege het dag-nachtritme. Oligomenorroe of amenorroe bij kinderwens is een indicatie voor bloedonderzoek op FSH, oestradiol en prolactine. De literatuur is niet eenduidig over het aanvragen van een TSH-bepaling, de NHG-Standaard Amenorroe adviseert dit alleen bij symptomen van hypothyreoïdie. Bij een transvaginale echo kijkt men naar tekenen van een hypo-oestrogene situatie (kleine uterus, dun endometrium) en aanwijzingen voor PCOS. Een transvaginale echo is niet geïndiceerd voor de diagnose PCOS als de criteria oligomenorroe of amenorroe en klinisch of biochemisch hyperandrogenisme aanwezig zijn. Een PCOS-beeld op een transvaginale echo alleen is niet voldoende voor de diagnose PCOS.

Meestal gaat het om functionele amenorroe, omdat diverse psychische en lichamelijke factoren de menstruele cyclus beïnvloeden. Amenorroe is onschuldig en herstelt zich meestal spontaan. Bied bij ernstig ondergewicht of stress begeleiding aan. Verwijs patiënten met kinderwens en functionele amenorroe na een jaar, in andere gevallen na twee jaar, naar de gynaecoloog. Bespreek anticonceptie indien zwangerschap niet gewenst is.

Bij vrouwen met PCOS is de verminderde fertiliteit belangrijk. Adviseer bij kinderwens om de eerste zwangerschap niet te lang uit te stellen. Tevens is er een verhoogde kans op endometriumhyperplasie en meer risico op een endometriumcarcinoom. Gewichtsreductie bij patiënten met overgewicht kan leiden tot een regelmatiger cyclus. POF verdient aandacht met het oog op een eventuele kinderwens, psychosociale en seksuele problemen, en gevolgen voor de botdichtheid.