Optimalisatie van pijnreductie bij plaatsing van intra-uteriene anticonceptie

Het hormoon- en koperspiraal zijn effectieve en betrouwbare anticonceptiemethoden.1 Zevenenzeventig procent van de spiralen wordt in de eerste lijn geplaatst.2 Het aantal vrouwen tussen de 18 en 49 jaar met een spiraal is toegenomen van 17% in 2017 naar 21% in 2023.3De stijging in spiraalgebruik is het grootst onder vrouwen van 18 tot 24 jaar: 12% in 2017; 22% in 2023.3 Veel vrouwen zijn terughoudend ten aanzien van de plaatsing vanwege de (angst voor) pijn, wat kan leiden tot pijnstillingsverzoeken of verwijzing naar de tweedelijnszorg. Dit staat haaks op het principe van ‘de juiste zorg op de juiste plek’. In 2025 kreeg dit onderwerp veel media-aandacht, onder meer door patiëntenvereniging Stichting Ava, die pleit voor een patiëntvriendelijkere aanpak.4

Factoren die bijdragen aan pijnvermindering

De NHG-Standaard Anticonceptie adviseert pijnstilling met paracetamol of een NSAID rondom de plaatsing, maar geeft geen aanbeveling voor routinematig gebruik van lokale anesthetica omdat de onderbouwing onvoldoende is.1^,5 De in H&W gepubliceerde CAT uit 2024 bevestigt dit standpunt.6 Tegelijkertijd blijkt in de praktijk dat de pijnbeleving niet alleen door medicamenteuze interventies wordt beïnvloed, maar ook door factoren zoals leeftijd, pariteit, verwachtingen van de patiënt, counseling en de technische uitvoering van de plaatsing. Deze aspecten worden in de NHG-Standaard Anticonceptie slechts beperkt besproken, terwijl ze in de eerste lijn bepalend kunnen zijn voor de ervaring en het succes van de plaatsing. Met deze beschouwing onderzoeken wij welke factoren bijdragen aan het verminderen van pijn en het vergroten van het plaatsingssucces. Daarbij richten wij ons op 3 thema’s: risicogroepen, medicamenteuze ondersteuning en technische uitvoering. Door deze thema’s samen te voegen bieden wij een breder en praktischer overzicht dan tot nu toe beschikbaar is in richtlijnen en eerdere publicaties. Deze beschouwing bundelt recent bewijs en brengt kennislacunes in de NHG-Standaard Anticonceptie in kaart.

Zoekstrategie

Wij zochten in PubMed (laatste zoekdatum 31 juli 2025) naar literatuur over 3 thema’s: risicogroepen, medicamenteuze ondersteuning en technische uitvoering bij spiraalplaatsing. Zowel onderzoeken met positieve als negatieve resultaten zijn meegenomen. Bij voorkeur includeerden we systematische reviews of meta-analyses. Bij afwezigheid daarvan includeerden we de meest recente gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s). We beperkten ons tot Engels- en Nederlandstalige artikelen.

Generaliseerbaarheid

De meeste geïncludeerde onderzoeken zijn uitgevoerd in buitenlandse tweedelijnssettingen. Dit beperkt de generaliseerbaarheid naar de Nederlandse huisartsenpraktijk. Wanneer er wél een onderzoek uit Nederland of de eerste lijn beschikbaar was, wordt dit expliciet benoemd.

Aandacht voor risicogroepen

Pariteit en pijnbeleving

Verschillende onderzoeken tonen aan dat nulliparae en vrouwen < 26 jaar significant meer pijn ervaren bij spiraalplaatsing dan primiparae en multiparae.7^,9 In een cross-sectioneel onderzoek rapporteerden nulliparae een gemiddelde visual analogue scale (VAS)-score van 6,9 ± 2,1 (hormoonspiraal) en 5,7 ± 2,1 (koperspiraal).7 Bij multiparae met uitsluitend vaginale bevallingen waren deze scores 5,7 ± 2,7 (hormoonspiraal) en 4,3 ± 2,8 (koperspiraal) en bij multiparae met een sectio in de voorgeschiedenis 5,8 ± 2,5 en 4,5 ± 2,3.7 De verschillen in VAS-scores tussen de beide spiraaltypes waren in alle groepen statistisch significant, maar niet klinisch relevant. Volgens Aissat et al. en Van Lee et al. wordt een verschil pas klinisch relevant geacht bij respectievelijk ≥ 2 en ≥ 3 punten.10^,11 Op basis hiervan wordt een drempel van 2,5 punten aangehouden. Een tweede onderzoek bevestigde de hogere pijnscores bij nulliparae, met een gemiddelde VAS-score van 6,6 versus 3,9 bij multiparae met een vaginale bevalling.9 Dit verschil van 2,7 punten wordt als klinisch relevant beschouwd.10^,11 Daarnaast gaven vrouwen < 26 jaar significant vaker matige tot ernstige pijn aan dan vrouwen ≥ 26 jaar (respectievelijk 31,0% versus 16,7%).8

Geanticipeerde pijn

De verwachting van pijn voorafgaand aan een ingreep, geanticipeerde pijn genoemd, speelt een belangrijke rol in de uiteindelijke pijnervaring. Twee Amerikaanse onderzoeken lieten zien dat vrouwen die vooraf veel pijn verwachtten, ook daadwerkelijk meer pijn ervoeren tijdens de plaatsing. Dit verschil was in beide onderzoeken statistisch significant .12^,13

Ter voorbereiding op de plaatsing kan als niet-medicamenteuze strategie persoonsgerichte counseling en het gebruik van neutrale, geruststellende taal effectief toegepast worden om geanticipeerde pijn te verlagen.14 De NHG-Standaard Anticonceptie behandelt dit onderwerp niet expliciet.1 Het lijkt aannemelijk dat persoonsgerichte begeleiding kan bijdragen aan een minder pijnlijke ervaring.14

Tijdstip van plaatsing in de menstruatiecyclus

Er wordt gedacht dat spiraalplaatsing tijdens de menstruatie makkelijker en minder pijnlijk zou zijn door een meer geopende portio. Een RCT uitgevoerd in een Nederlandse tweedelijnssetting liet echter zien dat de gemiddelde pijnscores op verschillende momenten in de cyclus bij zowel multiparae als nulliparae niet significant verschillend waren.15 Ook een ander prospectief cohortonderzoek toonde geen verschil in pijnscores of plaatsingsgemak op verschillende momenten in de cyclus.16

Medicamenteuze ondersteuning

NSAID’s

NSAID’s en paracetamol zijn gangbare pijnstillers bij spiraalplaatsing. De systematische review en netwerkmeta-analyse van Samy et al. onderzocht naproxen en ibuprofen.17 Beide middelen lieten geen significant effect op pijnvermindering zien vergeleken met een placebo. Een andere systematische review toonde aan dat het profylactisch gebruik van NSAID’s in de tweede lijn beperkt effectief is.18 Slechts 6 van de 20 geïncludeerde onderzoeken lieten een statistisch significante pijnreductie zien ten opzichte van een placebo, terwijl 70% van de onderzoeken geen klinisch relevant effect rapporteerde. De generaliseerbaarheid is beperkt vanwege de tweedelijnssetting. Het routinematig adviseren van NSAID’s lijkt dus niet effectief bij toediening vlak voor de plaatsing. Er is geen literatuur beschikbaar over de effectiviteit van een NSAID 24-48 uur van tevoren of het gebruik van paracetamol.

Lokale anesthetica

Volgens een netwerkmeta-analyse is lidocaïne/prilocaïnecrème het meest effectief, met een klinisch relevant VAS-verschil ten opzichte van een placebo van -2,76 punten (95%-BI -4,61 - -0,91) op een 10-puntsschaal.6^,17 De crème werd met een wattenstok cervicaal (en in 1 onderzoek zowel cervicaal als intracervicaal) aangebracht met een inwerktijd van 7-10 minuten.19^,20 Toepassing van lidocaïne/prilocaïnecrème vraagt afweging van gebruiksgemak en effectiviteit; zelfapplicatie is nog niet onderzocht. Aanvullend onderzoek naar bijwerkingen, kosteneffectiviteit en toepasbaarheid is nodig.6^,17

Een paracervicale of intracervicale blokkade lijkt toepasbaar in de huisartsenpraktijk, maar het bewijs hiervoor is beperkt. In de netwerkmeta-analyse werd een niet significant VAS-verschil van -1,13 punten gevonden ten opzichte van een placebo.17 Twee recentere RCT’s lieten bij nulliparae wél een statistisch significante pijnreductie zien in vergelijking met een placebo: VAS 30 versus 51 punten (paracervicale blokkade, schaal 0 tot 100) en 4,3 versus 6,6 (intracervicale blokkade, schaal 0 tot 10).21^,22 Deze onderzoeken zijn uitgevoerd in een tweedelijnssetting. De techniek vraagt om extra tijd, injectievaardigheden en voorzorgsmaatregelen voor complicaties zoals intravasculaire injectie of lidocaïne-overgevoeligheid. Verdere evaluatie van veiligheid, toepasbaarheid en kosteneffectiviteit is nodig.

Anxiolytica

Voor benzodiazepines is geen onderzoek beschikbaar bij spiraalplaatsing. Bewijs voor effectiviteit ontbreekt en toepassing van benzodiazepines kan daarom niet worden aanbevolen.

Misoprostol

Misoprostol wordt regelmatig overwogen om cervicale verweking te bevorderen en zo de plaatsing van een spiraal te vergemakkelijken. De NHG-Standaard Anticonceptie raadt gebruik van misoprostol niet aan, omdat een systematische review uit 2015 geen pijnreducerend effect aantoonde.1^,23 Dit werd bevestigd in een CAT in H&W uit 2017.24 Een recente cochranereview includeerde 14 RCT’s (n = 1972), waarin misoprostol werd vergeleken met een placebo of geen behandeling bij routinematige spiraalplaatsing.25 Er werd een statistisch significant, maar niet klinisch relevant verschil gevonden in pijn tijdens plaatsing van de kogeltang (MD -0,73; 95%-BI -1,19 tot -0,28). Voor pijn tijdens of na de spiraalplaatsing werd geen significant verschil gevonden. Het plaatsingssucces was niet hoger bij vrouwen die voor het eerst een spiraal kregen, maar wel bij vrouwen met een eerder mislukte poging (relatief risico (RR) 1,41; 95%-BI 1,09 - 1,83). Misoprostol leidde vaker tot bijwerkingen, met name buikpijn of krampen (RR 2,14; 95%-BI 1,42 - 3,23) en diarree (RR 1,76; 95%-BI 1,01 - 3,06).

Technische uitvoering van spiraalplaatsing

Positionering tijdens plaatsing

Goede positionering kan de spiraalplaatsing vergemakkelijken, maar de NHG-Standaard Anticonceptie doet hierover geen aanbevelingen.1 Uit praktijkervaring lijken een ontspannen ademhaling en ontspanning van de billen de plaatsing te kunnen vereenvoudigen. Het effect van hulpmiddelen, zoals wigkussens of beensteunen, op pijnbeleving of plaatsingsgemak is niet onderzocht. De praktijk suggereert echter dat steensnedepositie op een hoog-laagbed met beensteunen of een wigkussen de procedure vergemakkelijkt, door bekkenkanteling en ontspanning van de bekkenbodem. Deze houding kan echter spanning en kwetsbaarheid oproepen. Uitleg waarom deze houding de plaatsing vergemakkelijkt kan helpend zijn. Informeren naar een doorgemaakt trauma en een persoonlijke benadering worden geadviseerd volgens Bayer et al.14

Optimalisatie spiraalplaatsing: bevindingen uit de literatuur

• Aandacht voor risicogroepen: jonge vrouwen < 26 jaar, nulliparae en vrouwen die veel pijn verwachten, ervaren vaker pijn.7^,9^,12^,13 Er is momenteel onvoldoende onderzoek om definitieve conclusies te trekken over optimale pijnstilling.
• Timing: er is geen verschil in pijnbeleving of plaatsingsgemak tijdens versus buiten de menstruatie.15^,16
• Counseling: persoonsgerichte benadering kan de pijnbeleving verlagen.14
• Medicamenteuze opties:
• Lidocaïne/prilocaïnecrème is het meest effectief voor pijnvermindering met een pijnreductie van -2,76 punten op een 10-punts VAS; verder onderzoek naar bijwerkingen, kosteneffectiviteit en toepasbaarheid is nodig.6^,17
• Misoprostol geeft geen klinisch relevante vermindering van de pijn bij routinematige spiraalplaatsing en verhoogt het risico op bijwerkingen. Alleen na een eerdere mislukte plaatsing kan misoprostol de kans van slagen mogelijk verbeteren.25
• Paracervicale of intracervicale blokkade liet in 2 recente RCT’s een pijnreducerend effect zien, maar met beperkte klinische relevantie en alleen in een tweedelijnssetting.21^,22

Praktijkervaring (expert opinion):

• Rustige ademhaling en ontspannen bekkenbodem vergemakkelijken de plaatsing.
• Hoog-laagbed, beensteunen of een wigkussen lijken technisch helpend, maar zijn niet onderzocht.
• Goede uitleg en benadrukken van regie geven meer vertrouwen en kunnen de plaatsing vereenvoudigen.
• Een geïndividualiseerde aanpak wordt geadviseerd, vooral bij jonge nulliparae.

Conclusie

Op basis van de huidige literatuur concluderen wij dat vooral jonge vrouwen en nulliparae extra aandacht behoeven bij pijnstilling bij spiraalplaatsing. Recentere onderzoeken geven weinig nieuwe inzichten ten opzichte van de NHG-Standaard Anticonceptie. Onze bevindingen sluiten grotendeels aan bij de NHG-Standaard en de eerder gepubliceerde CAT’s in H&W. Lidocaïne/prilocaïnecrème is de kansrijkste optie voor pijnvermindering, maar vraagt nader onderzoek naar toepasbaarheid, bijwerkingen en kosteneffectiviteit in de huisartsenpraktijk. NSAID’s verminderen de pijn niet. Misoprostol laat bij routinematige spiraalplaatsing geen klinisch relevant effect op de pijnreductie zien en gaat gepaard met meer bijwerkingen. Alleen bij vrouwen met een eerdere mislukte spiraalplaatsing kan misoprostol het plaatsingssucces mogelijk verbeteren. Voor het gebruik van benzodiazepines is geen bewijs beschikbaar. Voor overige interventies en technische factoren is aanvullend onderzoek in de eerste lijn noodzakelijk.